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危重患者交接转运过程中信息管理

一、制定目的及范围

在医疗机构中，危重患者的交接与转运是患者安全管理的重要环节。为确保患者在转运过程中的信息传递准确、及时，特制定本流程。该流程适用于重症监护室与其他科室之间、不同医疗机构之间的危重患者交接与转运，涵盖信息收集、交接、转运及后续跟踪各个环节。

二、信息管理原则

1.信息传递应准确、完整，确保患者基本信息、病史、治疗方案及当前状态等关键数据无遗漏。

2.各相关部门、人员应保持密切沟通，确保信息流转高效。

3.交接过程中要遵循保密原则，确保患者隐私得以保护。

4.所有信息记录必须规范化，便于后续查阅与追溯。

三、信息管理流程设计

1.信息收集

1.1患者基本信息确认：交接前，责任护士需确认患者姓名、年龄、性别、住院号、病历号等基本信息。

1.2病史与治疗方案整理：责任医生应整理患者的病史、既往史、目前诊断及治疗方案，包括药物使用、检查结果等，形成书面材料。

1.3生命体征与监测数据记录：在转运前，护士需记录患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等，并进行相应的监测。

2.信息交接

2.1交接会议：在转运前，责任护士、医生及接收方医护人员进行交接会议，明确交接信息内容。

2.2书面记录：交接过程中，需填写《危重患者交接记录表》，包括患者基本信息、病情变化、转运途径、注意事项等，双方签字确认。

2.3信息传递方式：建议使用电子病历系统进行信息传递，确保信息实时更新，减少纸质记录可能带来的信息遗漏。

3.患者转运

3.1转运准备：确认转运设备（如担架、呼吸机等）完好，准备必要的急救药物及设备。

3.2转运过程中监测：转运过程中，责任护士需持续监测患者生命体征，确保患者稳定。

3.3转运记录：在转运过程中，责任护士应记录患者的生命体征变化及任何突发情况，确保信息完整。

4.后续跟踪

4.1接收确认：患者到达接收单位后，由接收方医护人员核对信息，确保交接顺利完成，并记录在《危重患者接收确认表》上。

4.2信息反馈：接收方应在转运后及时反馈患者状态及处理结果，确保信息的闭环管理。

4.3信息归档：所有交接记录及相关文书需归档保存，以备后续查阅与质量评估。

四、流程优化与改进机制

为确保信息管理流程在实施过程中不断优化，建议建立以下机制：

1.定期培训：对医护人员进行定期培训，提升信息管理意识与技能，确保流程的有效实施。

2.反馈机制：建立信息反馈机制，收集医护人员在流程实施中的意见与建议，及时调整改善流程。

3.质量评估：定期对患者交接转运过程进行质量评估，分析信息传递的准确性与及时性，发现问题并改进。

4.技术支持：引入信息化技术手段，优化信息记录与传递过程，减少人为因素对信息准确性的影响。

五、责任与纪律

1.责任护士职责：负责患者信息的全面收集与整理，确保交接信息准确无误。

2.医生职责：确保患者病史与治疗方案的完整性，参与交接会议，解答接收方的疑问。

3.接收方医护人员职责：对接收信息进行仔细核对，确保患者安全，记录接收情况。

4.信息管理纪律：任何医护人员不得随意更改交接信息，违反者将受到相应的惩罚。

通过上述信息管理流程的设计与实施，旨在提升危重患者交接转运过程中的信息管理水平，确保患者在转运过程中的安全与健康。