医院评审申请书.docx
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附件2
医院评审申请书
医院名称（盖章）
：
执业许可证代码
：
法定代表人姓名
：
医院类别
：
医院目前等级
：
级
等
医院申请等级
：
级
等
医院隶属关系
：
申请日期
：
年
月
日
江苏省医院评审委员会制
填写说明
１.医院目前等级是指经过验收并经上一周期医院评审后，医院所确定的级别、等次。
级别 ：是指医院经卫生健康行政部门验收后所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。
等次：是指医院在上一周期评审中所确定的等次，目前执业许可证上标注的等次，如甲、乙、丙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等次，只填写级别即可。
2.医院申请等级 是指本周期医院评审中拟参加评审的等级,如：三级甲等、三级乙等、三级丙等。
3.医院类别是指 本周期医院评审中参加评审的类别,如：综合、专科。
4.医院隶属关系 是指直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：国家卫生健康委（管）含国家卫生健康委与教育部共管单位、省卫生健康委、设区市卫生健康委等。
5.所指年份是指自然年。
6.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。
7.如所列表格行数不够，可自行增加。
医院评审申请书
1.医院名称：
2.医院执业地址：
邮编：
电话：
电传:
E-mail：
3.院长姓名：
电话：
电传:
4.业务副院长姓名：
电话：
电传:
5.医务处主任姓名：
电话：
电传:
6.护理部主任姓名：
电话：
电传:
7.评审联络员姓名：
电话：
电传:
按照《医院评审暂行办法》《江苏省医院评审办法》相关规定，经认真准备与自我评审（自年月日至年月日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料真实、有效，无虚假！
院长（签名/盖章）：日期：
江苏省医院评审工作承诺书
为确保医院评审工作公正公平，树立医院评审工作的权威性和公信力，根据国家卫健委《医院评审暂行办法》和《江苏省医院评审办法》，参加评审单位作出如下承诺：
1、积极服从并配合评审工作安排，为评审工作提供必要的帮助与支持，确保评审工作顺利进行；
2、保证所提供资料及数据的真实性与可靠性；
3、保证本单位满足依法设置与执业、公益性责任和行风诚信，无安全管理与重大事件。
单位盖章:
日期：
一、基本情况
（一）资源配置
1、房屋建设及床位配备
指标名称
单位
年
年
年
年末房屋建筑面积
平方米
其中：业务用房面积
平方米
编制床位
张
实有床位
张
其中：特需服务床位
张
负压病房床位
张
实际开放总床日数
日
实际占用总床日数
日
出院者占用总床日数
日
观察床数
张
重症医学科床位数
张
重症医学科床位占医院开放床位数的比例
%
2、设备配置
类别
名称
购置台数
实际
使用台数
诊治人次/台/年度
年
年
年
甲类
类别
名称
购置台数
实际
使用台数
诊治人次/台/年度
年
年
年
乙类
（二）人力资源
1、年末人员数
指标名称
单位
年
年
年
编制人数
人
在岗职工数
人
卫生技术人员
人
执业医师
人
其中：临床类别
人
中医类别
人
口腔类别
人
公共卫生类别
人
执业助理医师
人
其中：临床类别
人
中医类别
人
口腔类别
人
公共卫生类别
人
执业(助理)医师中：
-
注册为全科医学专业的人数
人
取得全科医生培训合格证书的人数
人
多机构备案的医师数
人
注册护士