省级工业设计中心申请表.doc
省级工业设计中心
申请表
（企业/高等院校工业设计中心）
单位名称（盖章）：
工业设计中心名称：
所属地区：
填报日期：年月日
工业和信息化厅印制
填表须知
1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。
2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。
3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。
4.所填事项中涉及资产、人员、完成项目、获奖、知识产权、标准等事项，需附相关佐证材料。
5.企业工业设计中心须填写全部内容；高等院校工业设计中心可不填“申报单位情况”，其余项均需填写。
声明
1.本企业/高校自愿向工业和信息化厅提出省级工业设计中心申请。
2.本企业/高校自愿遵守《省级工业设计中心和产业园区认定管理办法》及相关文件规定。
3.本企业/高校自愿提供省级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。
4.本企业/高校近3年未发生重大环保、质量和安全事故，未被列为严重失信主体，没有重大违法行为或涉嫌重大违法正在接受审查的情况。
5.本企业/高校所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。
申请企业/高校法人代表（签名）：
（申请单位盖章）
年月日
申报单位情况
单位：万元、个、%
单位名称
所属行业
注册地址
统一社会信用代码
基本情况
所有制性质
职工人数
资产总额
固定资产净值
资产负债率
信用评级
营业收入
利税总额
利润总额
出口交货值
研发设计总支出
联系方式
人员
姓名
职务
联系电话
单位负责人
申请联系人
单位简介
（可简要介绍主要产品、设计理念、技术特点、品牌建设、企业文化、履行社会责任等方面情况）
工业设计中心情况
单位：万元、平方米、个、%
工业设计中心名称
基本情况
成立时间
场所面积
资产总额
职工人数
运营模式
□独立核算□非独立核算
人员构成
管
理
人
员
人员
姓名
职务
联系电话
负责人
联系人
专业人员
工业设计团队人数
其中：本科及以上学历人数及占比
具有专业技术职称（职业资格）的人数及占比
资产情况
硬件设备
仪器设备名称
台（套）数
价值
软件条件
软件名称
数量（套）
价值
近三年主要指标
20年
20年
20年
1
工业设计投入总额
占企业研发设计支出比重
其中：设计人员经费支出
2
承担工业设计项目数
其中：完成项目数
产业化项目数
3
专利数
其中:外观设计（授权数）
实用新型（授权数）
发明专利（授权数）
版权（经登记数）
4
设计标准制定数
其中：国家标准
行业标准
团体标准
企业标准
近三年设计成果获奖情况
获奖作品
奖项名称
获得时间
授奖部门(或机构)
近三年开展公共服务情况
服务类型
项目名称
开展时间
组织部门
发展情况说明
主要介绍工业设计中心发展经历，未来三年发展规划，核心设计团队情况，主要业绩、管理制度，为中小企业服务、获得省级以上工业和信息化部门示范认定等情况。
省级工业设计中心
申请表
(工业设计企业)
企业名称（盖章）：
所属地区：
填报日期：年月日
工业和信息化厅印制
填表须知
1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。
2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。
3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。
4.所填事项中涉及资产、营业收入、人员、获奖等事项，需附相关佐证材料。
声明
1.本企业自愿向工业和信息化厅提出省级工业设计中心申请。
2.本企业自愿遵守《省级工业设计中心和产业园区认定管理办法》及相关文件规定。
3.本企业自愿提供省级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。
4.本企业未被列为严重失信主体