友邦团体保险被保险人健康告知书MemberHealthDeclarationForm.PDF

友邦保险有限公司 北京分公司 收件日期盖章 友邦团体保险被保险人健康告知书 Member Health Declaration Form VIP 盖章 保险公司填写 类型：□ NA □ NR □ MP □ ME □ PMM-P □ PMM-X 客户编号： 补充件：□ 是 □ 否 初始收件日： 其他： 投保人填写 保险合同编号/Policy no ：G 投保人名称/Policyholder ： 员工/成员编号/Employee / 被保险人姓名/Name of 身份证件号码/ID Card No. or Passport 出生日期/Date of Birth Member No： Proposed Insured： No. MM /DD /YY 性别/Sex: 国籍/Nationality 婚姻状况/Marital Status 电话号码/Telephone No. □ 男性 Male □单身Single □丧偶Widowed 办公电话 Office: □ 女性 Female □已婚 Married □离婚 Divorced 移动电话 Mobile: A ．保障内容 Details Of Life Insurance Applied For ： 1．友邦环球精英团体医疗险总保额/AIA Group High End Product Total Sum Assured 友邦工作人员填写/For AIA user only 2 ．被保险人累计寿险保额（含其他保险公司）/ Group Life Sum Assured (including other 寿险 NEL 额度 insurance company) Group Life NEL 3．被保险人累计重大疾病险保额（含其他保险公司）/Critical Illness Sum Assured (including 重大疾病 NEL 额度 other insurance company) Critical Illness NEL 4 ．被保险人累计意外伤害险保额（含其他保险公司）/ADD Sum Assured (