心源性卒中的诊断及预防课件.pptx

心源性卒中的诊断及预防 前言：缺血性卒中的病因学分型 CISS 大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因主动脉弓早期及远期预后更差急性期干预措施：基本一致二级预防措施不同本节只探讨诊断和预防 无确定病因检查欠缺颅内外大动脉载体动脉斑块堵塞穿支动脉到动脉栓塞低灌注/栓子清除下降混合型前言：心源性卒中及相关概念 心源性卒中(Cardiogenic Stroke)：心源性缺血性卒中，特指心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子心源性栓子（cardiac sources of emboli）导致的心源性脑栓塞（cardioembolism, or Cardiogenic Brain Embolism, CE）。流域性梗死；分水岭梗死：CO下降，微小栓子 心源性栓子不仅致心源性卒中（含小卒中），也可仅致TIA既往多习惯将主动脉弓动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞 （主动脉源性脑栓塞，Aortogenic brain embolism）作为心源性卒中的一部分，CISS将其纳入大动脉粥样硬化性脑梗死范畴 徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5一、心源性卒中的诊断 诊断率还远远低于实际发病率漏诊原因：对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视导致心源性卒中的原因众多，有时不借助于一些特殊的检查容易被漏诊或误诊。最为重要的漏诊：阵发性AF，占10%或更高。诊断依赖于直接发现心源性栓子栓塞证据，但更为重要的是依赖于发现CE的病因（高危因素）的证据徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5 1.1 心源性卒中的病因 肯定的病因 扩张性心肌病； 射血分数35%； 心内膜炎 心腔内肿瘤伴血栓形成的PFO；在脑梗前有DVT或PE的PFO主动脉弓斑块表面漂浮性血栓 持续性或阵发性房颤/房扑（无论是否有左房血栓或自发性回声增强)二尖瓣狭窄人工心脏瓣膜四周内心肌梗死左心附壁血栓左心室室壁瘤病态窦房结综合症 Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to stroke subtyping: The A-S-C-O (Phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc Dis, 2009,27:502–508 1.1 心源性卒中的病因 可能的病因 可能性较小的病因PFO合并房间隔瘤伴DVT或PE的PFO(非卒中前) 自发性回声增强左室心尖运动障碍合并射血分数下降（但35%) 仅病史提示的心肌梗死或心悸合并多发脑梗死（双侧前循环或前后循环同时受累）腹部CT/MRI或尸检发现系统性栓塞表现（如肾、脾、肠系膜栓塞）或下肢动脉栓塞 单纯PFO 单纯房间隔瘤瓣膜股二尖瓣环状钙化主动脉瓣钙化左室非心尖运动障碍厚度4mm的主动脉弓斑块Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to stroke subtyping: The A-S-C-O (Phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc Dis, 2009,27:502–5081.2 心源性卒中的诊断概述 欧洲超声相关指南推荐，以下之一情况者，应考虑心源性卒中可能年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁)。既往不同动脉分布区栓塞 ① 空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死) ② 时间多发（不同年龄的梗死灶）其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死, Osler splits; Blue toe-syndrome) 梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆动脉区梗死MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价） European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461-4761.2 心源性卒中的诊断概述 详细病史询问及体查：全身、神经系统(含神经血管学)结构影像学寻找支持CE的证据。神经血管学的完整辅助检查，脑血管、包括下肢静脉 各种心脏检查：心脏结构学：彩超，高分辨MR，多排CT系统筛查房颤等心律失常证据，包括各种心电检查和临床评分TCD发泡试验：协助PFO诊断临床评分法确定房颤患者的卒中危险分层。血液学／基因学检查指标，协助确定缺血性卒中/TIA的病因，包括各种CE的病因。徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5一）、概述：房颤的分类类型临床特点发作特点治疗意义阵发性房颤（Paroxysmal AF）持续时间＜7天（常＜