护理体温单及记录单书写PPT演示课件.ppt

01 电子体温单的书写规范 01 电子体温单的书写规范 01 电子体温单的书写规范 01 电子体温单的书写规范 　　韩某曾接诊过一个80多岁的病人，病人最后没有救治成功。于是，病人家属当场翻脸，复印病历后把复印件拿走。 1个月后，韩某所在的医院医务人员在整理病历时，不小心把墨汁洒到体温单（记录有病人的体温、血压、脉搏等数据）上，墨汁覆盖了体温单上的数据。为了保持病历整洁（便于病历书写检查），该院医务人员根据病人的入院记录及医嘱重新填写了一份体温单，并随手把之前的体温单丢弃。问题就出在这份重新填写的体温单上。病人家属将医院告上法庭后，主审法官依据医院提供的体温单和病人的复印件不一致，判定医院负全部责任，赔偿病人家属40多万元。 案例分析 01 电子体温单的书写规范 体温单应确保测量和记录的真实性，不得伪造 1 记录单记录数值应与医疗护理文件相一致。 2 护理记录单的书写规范 02 02 护理记录单的书写规范 护理记录单的书写频次： 说明：首次记录在当班必须完成。 二次记录时，如没有特殊病情变化不须记录生命体征。 （1）新入院患者有首次记录。 （2）一级护理每日一次。 （3）二级护理每周二次。 （4）三级护理每周一次。 （5）有病情变化随时记录。 （6）危重患者白班至少2小时记录一次，夜班至少4小 时记录一次，有病情变化随时记录。 * * * * XX病区 XX 体温单及 护理记录单书写规范 目录 contents 电子体温单的书写规范 01 护理记录单的书写规范 02 小结 01 体温单和护理记录单规范的目的与意义 ④ 评价医院护理工作和护理管理水平的重要依据之一 ③ 有效的提高护士 自身的合法权益 ② 为临床疾病诊疗及 护理提供重要依据 ① 记录护理措施， 确保护理工作质量 电子体温单的书写规范 01 01 电子体温单的书写规范 新入院患者：每天测量体温、脉率两次（6am、14pm）连续三天后，体温正常者改为每日1次 体温达到37.5 、手术、分娩次日每日测量四次（6am、10am、14pm、18pm）连续三天 体温达到39.0 及以上者，每四小时一次，每日6次，至体温降到37.5以下连续3天后改为每日1次 体温达到38.5以上者必须行物理或药物降温，降温半小时后再次测量并记录 体温记录次数 ℃ ℃ 01 电子体温单的书写规范 1 小便次数 每隔24小时填写前一日的小便次数（昨日2pm——今日2pm为24小时） 导尿以“C”表示，小便失禁以“※”表示。例如：“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。 腹腔造瘘管引出尿液的，按留置导尿记录 2 大便次数 每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便记0；灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如3／E表示灌肠后大便3次，3／2E表示灌肠两次后大便3次；1／2／E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门写 大便失禁写“＊”。 体温记录要点 01 电子体温单的书写规范 3 出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。如患者凌晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。例如入院至晨7时的入量是500毫升，后24小时的入量是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。 记录时间与医嘱开始、结束时间一致 4 体重 以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。 血压 以分式表示，免加单位。 检温本一定填写测量护士姓名。 体温记录要点 01 电子体温单的书写规范 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等事件都应在眉栏有所表现；转入时间由转入科室填写。 床头事件内容显示重叠需修改“显示时间” 体温单一页为七天，续页时需要测量患者体重、血压。 一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的，应做好交班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一注明“不在病室” 患者拒测体温，应注明“拒测”。 根据需要将所做皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内，需要填写皮试药品名称及批号 体温记录要点 01 电子体温单的书写规范 * * * *