内科学-肝性脑病(课件).ppt

1 掌握肝性脑病的临床表现、诊断、 鉴别诊断及治疗原则 熟悉肝性脑病主要的发病机理学说 及现代观念。 了解肝性脑病的常见病因、诱因及 防治原则 目的要求 2 肝性脑病 Hepatic encephalopathy HE 重庆医科大学附属第二医院 3 肝性脑病的基本概念 肝性脑病是各种急慢性肝病的一个严重 并发症。 病理基础：肝细胞功能衰竭或门—体分流。 病生基础：代谢紊乱，CNS功能失调。 临床表现：轻微智力减退、行为异常， 意识障碍，昏迷。 4 病因 诱因 肝硬化或门-体分流 镇静麻醉药（抑制大脑、呼吸中枢） 原发性肝癌 消化道出血、高蛋白饮食、低钾碱中毒、 爆发性肝衰竭 便秘（氨产生吸收增加） 重症病毒性肝炎 低血容量与缺氧 妊娠期急性脂肪肝 感染（组织分解代谢增加） 严重胆道感染 外科手术（门-体分流术） 发病机制 5 肝细胞的 功能衰竭 门体侧支 循环开放 解毒功能↓ 毒素绕过肝脏 循环毒素 血脑屏障 CNS 昏迷 发病机制 血循环 6 发病机制 氨中毒学说 神经递质的变化 γ–氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ） 复合受体学说 假性神经递质学说 氨基酸失衡学说（色氨酸） 锰离子学说 7 结肠 肝静脉 门静脉 氨的来源： NH3 NH4 H＋ OH－ pH＞6 NH3 脑组织对NH3 敏感性↑ 血脑屏障 通透性↑ 肾脏泌氨。 肌肉代谢产生氨。 肠菌产生氨（4g)： 谷氨酰胺→ NH3＋谷氨酸 尿素→NH3＋CO2 蛋白质摄入↑ 消化道出血（100ml/20g) 低钾碱中毒等。 氨的清除： 肝脏通过鸟氨酸循 环合成尿素。 脑、肝、肾等组织 形成谷氨酸和谷氨 酰胺（耗能过程）。 NH3＋α–酮戊二酸→谷氨酸 NH3＋谷氨酸→谷氨酰胺 经肾和肺排除。 发病机制——氨 8 三羧酸循环不能正常进行 消耗了大量 还原型辅酶Ⅰ 消耗了大量的α-酮戊二酸 妨碍了呼吸链中递氢过程 氨 谷氨酰胺合成酶+ATP 谷氨酰胺 ATP减少 氨+α-酮戊二酸 谷氨酸+ 干扰脑的能量代谢 高血氨 乙酰辅酶A 丙酮酸脱氢酶活性 发病机制 9 干扰神经传导 高氨血症 CNS功能障碍 星状胶质细胞谷氨酰胺蓄积 兴奋性神经递质↓ 抑制性神经递质 星形细胞肿胀 神经元细胞肿胀 发病机制 10 γ氨基丁酸与内源性苯二氮卓学说 谷氨酸 GABA 血脑屏障 GABA↑ GABA↑ GABA GABA 脑 脱羧 分解↓ GABA GABA↑ γ–氨基丁酸（GABA）是大脑主要的抑制性神经递质。 发病机制 血 11 Hepatology and Gastroenterology, 1995 GABA/苯二氮卓假说 发病机制 12 假性神经递质/氨基酸代谢不平衡学说 苯丙氨酸 酪氨酸 苯乙胺 酪胺 脱羧 血 血脑屏障 苯乙醇胺 β-羟酪胺 5-羟色胺 -羟化酶 多巴胺 多巴胺 多巴胺 去甲肾上腺素 去甲肾上腺素 脑 发病机制 单胺氧化酶 色氨酸↑ 5-羟色胺 13 HE的发病机制是复杂和多因素的，目前尚无某一个单一因素可已解释全部病理生理过程，有些作用尚需更多资料证实。 上述各因素从不同方面起了重要的或一定的作用，并互相协同作用。 发病机制 14 急性肝功能衰竭所致肝性脑病： 脑水肿。 慢性肝功能衰竭所致肝性脑病： Alzhemer II型星形细胞肥大和增多，反复发作者可有大脑皮层变薄，神经元及神经纤维消失，皮层深部坏死等改变。 病 理 15 肝性脑病的分类与命名 15 A：acute liver failure; B: bypass; C: cirrhosis Ferenci P, et al. Hepatology, 2002, 35:716-721 类型 定 义 亚 型 亚 型 分 型 A 急性肝衰竭相关HE (急性：2周内；亚急性：2-12周） B 门-体分流相关HE，