急性呼衰患者的护理.ppt

内科护理学第二章呼吸系统疾病的护理第12节急性呼吸窘迫综合征患者的护理第12节急性呼吸窘迫综合征患者的护理（一）概述1急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：是指心源性以外的各种严重的肺内、外致病因素引起的急性进行性呼吸衰竭。死亡原因主要与多脏器功能衰竭有关。高危致病因素中，以重症肺炎最常见。2主要发病机制除直接损伤肺泡膜外，更重要的是多种炎症细胞及其释放的炎性介质和细胞因子间接介导的肺炎症反应，引起严重通气/血流比例失调、肺内分流和弥散障碍，肺的氧合功能障碍，造成顽固性低氧血症和呼吸窘迫。3ARDS主要病理改变是肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成。病因与发病机制病因及危险因素肺内因素—即对肺直接损伤的因素化学性因素：如吸入胃内容物（国外）、毒气等物理性因素：如肺挫伤、淹溺生物性因素：如重症肺炎（国内）肺外因素休克、败血症、严重的非胸部创伤、大量输血、急性重症胰腺炎、药物或麻醉品中毒、妊高症等。发病机制损伤因素中性粒细胞聚集、激活氧自由基蛋白酶炎性介质抗炎介质抗炎性激素巨噬细胞肺cap内皮细胞炎症反应肺组织损伤抗炎反应SIRSCARS1肺间质和肺泡水肿：肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，肺泡膜通透性增加2肺泡表面物质减少：小气管陷闭和肺泡萎陷，参与交换的肺泡减少---“婴儿肺”，3导致弥散和通气功能障碍、通气/血流比例失调和肺顺应性下降6非重力依赖区：肺泡通气功能基本正常5重力依赖区：严重肺水肿和肺不张4病变不均，加重肺内分流，造成严重的低氧血症和呼吸窘迫。对机体的影响护理评估01健康史02评估有无引起ARDS的各种高危因素，如严重肺内外感染、严重休克、严重非胸部创伤、有毒气体吸入、误食胃内容物、溺水、急性胰腺炎、妊高症等；了解既往有无慢性心肺疾病史。03护理评估临床表现在原发疾病起病后5天内（半数在24h内）出现ARDS表现。123最早出现的症状是呼吸困难、发绀，伴烦躁、焦虑、出汗等。随着病程的进展，出现进行性加重的呼吸窘迫：呼吸深快，费力，患者感到胸廓紧缩、严重憋气，通常的吸氧方法无效。早期肺部听诊可无异常或仅有少量细湿啰音，后期可闻及水泡音和管状呼吸音。4（二）护理评估3.辅助检查（1）动脉血气分析：典型表现：低PaO2、低PaCO2、高pH值。呼吸空气时（FiO20.21）：PaO2＜60mmHg，PaCO2＜35mmHg，pH升高；氧合指数（PaO2/FiO2）：最常用。ALI≤300，ARDS≤200后期：PaCO2升高和pH降低PaO2/FiO2降低（正常值400～500）氧合指数≤200是诊断ARDS的必要条件。01辅助检查（二）护理评估02早期无阳性体征。斑片状浸润阴影，有时称“白肺”，大片阴影中可见支气管充气征。（2）X线表现03肺顺应性降低，无效腔通气量增加。（3）呼吸功能测定04肺毛细血管楔压（PCWP）＜12mmHg，若PCWP＞18mmHg，提示左心衰竭。（4）血液动力学测定诊断要点1、有ALI（急性肺损伤）和（或）ARDS的高危因素.如脓毒症、多发伤、胃内容物误吸、肺挫伤、重症肺炎、淹溺和急性胰腺炎等，多呈急性起病。2、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫3、低氧血症。氧合指数≤300时为ALI，≤200时为ARDS轻度：200＜氧合指数≤300中度：100＜氧合指数≤200重度：氧合指数＜1004、胸部X线检查显示两肺浸润阴影5、PCWP≤18mmHg或临床上能排除心源性肺水肿积极治疗原发病01纠正缺氧02机械通气03调节液体平衡04营养支持与监护05其他治疗06治疗要点治疗要点积极治疗原发病尽早除去导致ARDS的原发病或诱因，当是ARDS治疗的首要措施。特别强调感染的控制，休克的纠正，骨折的复位和伤口的清创等。治疗要点纠正缺氧迅速纠正低氧血症、尽快提高PaO2是抢救ARDS最重要的措施。高浓度（FiO2＞50%）给氧，尽快使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。轻症可面罩给氧，大多数需要机械通气。机械通气1ARDS宜尽早使用机械通气辅助呼吸。肺保护性通气的主要措施：2