天坛梅弘勋小儿神经外科手术的麻醉20121110.ppt

小儿神经外科手术的麻醉 北京天坛医院麻醉科 梅弘勋 一、小儿神经系统生理特点 二、小儿神经外科疾患的特点 三、小儿神经外科麻醉管理特点 四、常见小儿神经外科手术的麻醉 一 小儿神经系统生理特点 CSF 产量 0.3 ~ 0.4ml/min 早产儿略少 减少1/3，ICP只降低1.1mmHg 回收系统小，梗阻性脑积水时ICP升高快 一 小儿神经系统生理特点 ICP 早产儿和新生儿可以是负压 婴儿 0～6 mmHg 幼儿 6～11mmHg 青春期 13～15mmHg 一 小儿神经系统生理特点 ICP升高 缓慢 严重脑积水 20~70mmH2O 急性 可发展到濒死状态 一 小儿神经系统生理特点 CBF 早产儿 新生儿 40~ 50ml /100g /min 6m~12y 70~110 成人 50 一 小儿神经系统生理特点 一 小儿神经系统生理特点 CMRO2 小儿5.5ml/100g/min 成人3.5 葡萄糖代谢 小儿 6.8mg/100g/min 成人 5.5 一 小儿神经系统生理特点 脑血管自动调节 新生儿 30 mmHg ＞6m 60 mmHg 血管扩张药 吸入麻醉药 TBI 肿瘤周围的局灶缺血 炎症或脓肿 一 小儿神经系统生理特点 脑血管对CO2、O2反应性 成人 PaCO2 20~80mmHg PaO2 60~300mmHg 小儿 PaCO2 50mmHg 胎儿和新生儿对缺氧敏感 一 小儿神经系统生理特点 过度通气 降低 ICP 4~8h 轻度过度通气可抵消吸入麻醉药扩张脑血管的作用 无明显颅内高压时不必预防性应用 PetCO2不应低于30mmHg，以防脑缺血 总结 新生儿、婴儿、小儿的CBF调节机制所知甚少 健康新生儿的自身调节机制存在，调节范围未知 重症新生儿的脑灌注可能依赖于血压 很难获得证据来指导对这些重症患儿的处理 二 小儿神经外科疾患的特点 发病率第二，15岁以下的脑瘤占40%~50% 多位于中线及后颅窝 先天性疾患多见 组织学类型多样性 脑干胶质瘤90％发生在小儿 小儿脑瘤误诊率高 病变占位更大 颈 椎管内脂肪瘤 丘脑室管膜瘤 三 小儿神经外科麻醉管理特点 呼吸的管理 体液的管理 体温 体位 麻醉管理 呼吸的管理 脑干、后颅窝病变及环枕畸形，禁忌头部后仰 注意导管扭曲、脱出及分泌物堵塞 无明显颅内高压时不必预防性应用过度通气 避免长时间纯氧通气 呼吸的管理 拔管的时机 —— 有挑战性 血压稳定、通气足够；避免剧烈咳嗽、屏气、喉痉挛、误吸 如掌握不理想，可能导致严重后果 维持期处理要考虑对拔管期的影响 呼吸的管理 术后保留气管导管 脑干及邻近区域手术者 高颈段脊髓手术者 伴有脑脊液鼻漏或口鼻出血者 其他原因的呼吸功能不良 如需保留气管插管，优先考虑经鼻插管 体液的管理 维持正常血容量，适当的高渗状态 尽量避免使用葡萄糖液 严重的水、电解质紊乱尽量在术前纠正 急诊手术 体液的管理 维持正常的血糖水平对小儿十分重要 葡萄糖的输入主要在于防治低血糖 血糖测定指导输糖方案 体温 低体温 体表面积 体温调节中枢 20%的心排血量经过头部 全麻中全身血管扩张 升高室温，温毯，湿化吸入气体，静脉输液加温 体温 发热 术前发热、脱水、室温高、抗胆碱能药、手术单覆盖过多、呼吸道阻塞等 有脑室穿刺引流 物理降温，避免用大剂量抗胆碱能药 加强监测 体位 易受损部位应加以垫衬 头位改变，注意气管导管 颈部过度屈曲、旋转，应保持颏部和胸骨至少二指宽的距离，防止ICP升高和术后口咽部水肿 麻醉前用药 ≤6m，仅抗胆碱能药物 咪达唑仑0.25~0.75mg/kg（≤20mg）po 阿托品/长托宁 ，地塞米松 氯胺酮禁忌 发育阶段对围术期焦虑的影响 诱导平稳、插管反应小 推药的速度，插管动作轻柔 血管活性药物 芬太尼 / 舒芬太尼，非去极化型肌松药，异丙酚 吸入诱导 颅内操作期 维持足够的肌松 静脉压无增高，脑松弛 突发心律失常或IBP变化，暂停手术操作 四 常见小儿神经外科手术的麻醉 脑积水 颅咽管瘤 后颅窝肿瘤 小儿头部外伤和脊髓外伤 大出血手术的补液 脑积水 脑积水 ：先天性、获得性 严重脑积水，前囟穿刺压力仍在20~70mmH2O的正常范围之内 脑积水 术前：注意ICP，意识水平和全身状况 静吸复合全麻 or 全凭静脉麻醉 突然大量地丧失CSF，心动过缓和低血压 脑室－腹腔分流术尽量避免发