上海市名中医.doc

序号：□-□□□ 上 海 市 名 中 医 申 报 表 工作单位： 姓 名： 通讯地址： 邮 编： 填表时间： 年 月 日 上海市卫生局 上海市人力资源和社会保障局 联合制表 上海市中医药发展办公室 填表说明 总体要求 1．本着实事求是的原则，依据填表说明，认真、仔细填写各项内容，不能空项，如没有或者不是的则填写无或否。内容表述准确，简明扼要。 2．填写内容封面采用四号黑体，其余采用小四号宋体，并需打印。 封面部分 1．序号：无需填写，评审办公室按收到先后次序填写。 2．单位：填写申报人人事关系隶属单位名称，已经退休申报人以退休前所在单位为准。 3．通讯地址和邮编：为推荐单位的通讯地址和邮编。 表格部分 1．照片：申报人近期2寸正面免冠照片。 2．政治面貌：填写申报人参加的党派全称或群众。 3．学历：填写申报人获取的国家认可的最高学历。 4．专业技术职务：填写申报人获得的国家认可的最高专业技术职务任职资格。（附专业技术职务任职资格证书复印件，作为本表的附件1） 5．学习简历： （1）填写申报人所受的国家认可的正规教育经历和师承教育经历。 （2）何校何专业或师从何人：填写申报人在上述时间内，在什么学校学习什么专业或填写师承经历（老师姓名、学习专业、时间）。 （3）毕（肄）业：填写申报人在上述时间内所在学校学习期满时的情况，分毕业、肄业两类，申报人根据实际情况选择填写。（附相应的证书复印件，作为本表的附件2） 6．工作简历： （1）申报人需按时间顺序详细填写。 （2）工作单位：填写申报人在上述时间内工作的单位名称。 （3）从事何种工作：填写申报人在上述工作单位从事的具体工作。 7．学术思想或专业擅长：填写申报人独特的学术思想或专业擅长，并应充分说明该学术思想或专业擅长的创新性、应用情况（同行认可情况）及其对中医药学术进步的影响情况。（附相关证明材料，作为本表的附件3） 8. 业务自传：填写申报人从事专业工作的自我总结 性 别 （照片） 出生年月 民 族 政治面貌 身体状况 学 历 技术职务及获得时间 医 龄 学科、专科 全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师 是□ 否□ 确定为指导老师的时间 上海市名老中医学术经验研究工作室导师 是□ 否□ 确定为指导老师的时间 科技成果奖数 学术著作数 论文数 学习、从业 经历类别 A． 获得医学院校临床类毕业证书 B. 建国以前从业的中医师 C. 建国后至1966年有正规师带徒经历者 联系电话 （办） （宅） （移动电话） 学习 简历 自 年 月至 年 月 何校何专业或师从何人 毕（肄）业 工作 简历 自 年 月至 年 月 工作单位 从事何种工作 学术思想或专业擅长（专科 或专病） （500字以内） 业务 自传 学术 传承 主要专业技术工作业绩 起止时间 专业技术工作名称（项目、课题成果等） 工作内容、本 人起何作用（主持、参加、独立） 完成情况及效果（获奖、 效益或专利） 荣誉 称号 曾获 奖励 奖励名称 等级、时间 颁奖部门 （备注：上表限填十项） 撰写的论文、著作、译著目 录 题目 何时在何刊 发表或出版 本人承担的部分 （备注：上表限填二十项） 个人承诺： 本人所填写的内容，均为真实、可靠。如有虚假，原承担相应的法律责任。 签名： 所在单位 推荐意见 （签章） 年 月 日 临床注册 单位意见 （签章） 年 月 日 上级主管 部门意见 （签章） 年 月 日 初审意见 专家组 (签章） 年 月 日 复审意见 专家组 (签章） 年 月 日 审定意见 评选领导小组 (签章） 年 月 日 10