医疗安全之墨菲定律和海恩法则.pptx

医疗安全之墨菲定律和海恩法则;;重大安全事件回顾——动车出轨;重大安全事件回顾——客车失火;重大安全事件回顾——医院失火;医疗安全;医疗安全的主要因素;与医疗安全有关的重要法则;;爱德华·墨菲;;主要内容：;发展而来的…;“墨菲定律”、“帕金森定理”和“彼德原理”并称为二十世纪西方文化三大发现。;怕什么，来什么——神奇的墨菲定律！！！;生活中的墨菲定律;坐出租车;坐公交车;排队;东西;炒股;提问;对墨菲定律的两种态度;海恩法则;精髓;医疗中的墨菲定律

;案例1;每一个细节都演练了许多遍，直到各个环节烂记于心，有关人员确信手术万无一失。为了这历史上的第一次留下纪念，医院还特地邀请了电视台做现场报道。然而，手术的当天，作为手术室的副护士长，也是本次手术的巡回护士，在上班途中由于自行车轮胎爆裂，晚到了医院20分钟。因为迟到的副护士长有些慌乱，忙乱中没有卡住第一关，麻醉医生、手术医生也居然都未认真地在把患者在术前亲自核对，偏偏和该患儿同时;手术的还有一个患儿，5岁，扁桃体摘除，偏偏两者的身量看上去差不多。错误的第一步开始了，且一错再错。;这就是意外中的意外

“错换手术案”;案例2;石腊油误注血管案;案例3;胆汁误注血管案;如果有两种选择，其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种选择。

;错误何其低级，灾难何其相似。这是责任心的缺失、带教管理的缺失造成的，给患者、亲人造成无法弥补的伤害，也给当事者带来一生中无限的痛苦和悔恨。

“墨菲定律”告诉我们：只要存在发生事故的可能性，这个事故就会发生，它使一些可能性事件迅速转化为突发性事故，并由此造成最大可能的损害。;案例4：福建三明麻醉死亡案;邹郑涛，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月13日入院，9月24日进行手术，静脉全麻+腰麻在手术过程中，患者突发呼吸心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效，患者于手术当日下午死亡。

姜陈锋，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅脑损伤术后，气管切开术后，全身散在软组织挫伤，右锁骨骨折。10月10日在全麻下行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心??骤停。抢救19个小时无效，患者于10月11日凌晨4时45分死亡。;三明市二医院——18天的“死亡魔咒”;卫生部调查组得出的结论：;3、医疗技术准入管理不严。

4、医疗风险防范机制不健全，该院对连续发生的麻醉医疗安全事件重视不够，将事件简单认定为“麻醉意外”，没有及时分析查找事件原因并采取有效的干预措施，导致连续发生同类的医疗安全事件。;海恩法则启示：;如何面对安全隐患？;;安全隐患--持续改进;医患关系…;启示：;事前无警示、事后无警醒=灾难性后果;安全管理重要法则：墨菲定律和海恩法则;医疗安全——永恒的话题;医疗安全事故--防范的基础;9、春去春又回，新桃换旧符。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，日子像桃子一样甜蜜。10月-2010月-20Sunday,October18,2020

10、人的志向通常和他们的能力成正比例。22:56:0222:56:0222:5610/18/202010:56:02PM

11、夫学须志也，才须学也，非学无以广才，非志无以成学。10月-2022:56:0222:56Oct-2018-Oct-20

12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。22:56:0222:56:0222:56Sunday,October18,2020

13、志不立，天下无可成之事。10月-2010月-2022:56:0222:56:02October18,2020

14、ThankyouverymuchfortakingmewithyouonthatsplendidoutingtoLondon.ItwasthefirsttimethatIhadseentheToweroranyoftheotherfamoussights.IfIdgonealone,Icouldnthaveseennearlyasmuch,becauseIwouldnthaveknownmywayabout.

。18十月202010:56:02下午22:56:0210月-20

15、会当凌绝顶，一览众山小。十月2010:56下午10月-2022:56October18,2020

16、如果一个人不知道他要驶向哪头，那么任何风都不是顺风。2020/10/1822:56:0222:56:0218October2020

17、一个人如果不到最高峰，他就没有片刻的安宁，他也就不会感到生命的恬静和光荣。10:56:02下午10