急性呼衰患者的护理.pptx

内科护理学;第12节 急性呼吸窘迫综合征患者的护理; 病因与发病机制;; 2. 对机体的影响 肺间质和肺泡水肿：肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，肺泡膜通透性增加 肺泡表面物质减少：小气管陷闭和肺泡萎陷，参与交换的肺泡减少---“婴儿肺”， 导致弥散和通气功能障碍、通气/血流比例失调和肺顺应性下降 病变不均，加重肺内分流，造成严重的低氧血症和呼吸窘迫。 重力依赖区：严重肺水肿和肺不张 非重力依赖区：肺泡通气功能基本正常;（二）护理评估 1.健康史 评估有无引起ARDS的各种高危因素，如严重肺内外感染、严重休克、严重非胸部创伤、有毒气体吸入、误食胃内容物、溺水、急性胰腺炎、妊高症等；了解既往有无慢性心肺疾病史。;（二）护理评估 3.辅助检查 （2）X线表现 早期无阳性体征。斑片状浸润阴影，有时称“白肺”，大片阴影中可见支气管充气征。 （3）呼吸功能测定 肺顺应性降低，无效腔通气量增加。 （4）血液动力学测定 肺毛细血管楔压 （PCWP）＜12mmHg， 若PCWP＞18mmHg，提示左心衰竭。;诊断要点;（三）治疗要点 1.积极治疗原发病 2.纠正缺氧 3.机械通气 4.调节液体平衡 5.营养支持与监护 6.其他治疗 ;（三）治疗要点 1.积极治疗原发病 尽早除去导致 ARDS的原发病或诱因，当是 ARDS治疗的首要措施。特别强调感染的控制，休克的纠正，骨折的复位和伤口的清创等。;（三）治疗要点 2.纠正缺氧 迅速纠正低氧血症、尽快提高PaO2是抢救ARDS最重要的措施。高浓度（FiO2＞50%）给氧，尽快使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。 轻症可面罩给氧，大多数需要机械通气。;（三）治疗要点 3.机械通气 ARDS宜尽早使用机械通气辅助呼吸。肺保护性通气的主要措施： 采用合适水平的呼气末正压通气（PEEP），以利于减轻肺损伤和肺泡水肿、改善氧合功能和肺顺应性，从低水平开始，先用5cmH2O，逐渐增加到合适水平，一般PEEP水平为8～18cmH2O；同时给予小潮气量，一般为6～8ml/kg，使吸气平台压控制在30～35cmH2O以下，防止肺过度扩张。;（三）治疗要点 4.调节液体平衡 原则：为了消除肺水肿，需合理限制液体摄入量。液体出入量宜处于轻度负平衡（-500ml），液体入量1.5-2L/d为宜。以较低循环容量维持有效循环，保持双肺相对“干”的状态 。 早期不输胶体液 输血：新鲜血优先，库存血应加用微过滤器 。 ;（三）治疗要点 5.营养支持与监护 病人处于高代谢状态，应补充足够的营养，宜早期深史使用胃肠营养。 病人应安置ICU，严密监测呼吸、循环、水、电解质、酸碱平衡等 。 ;营养支持 方法：鼻祠、静脉营养 基础消耗： 女性=665+9.5×体重（Kg）＋1.8×身高（cm）－4.7×年龄（岁） 男性=66+13.7×体重（Kg）＋5.0×身高（cm）－6.8×年龄（岁） 三要素比例： 碳水化合物：45～50% 蛋白质：15～20% 脂肪：30～35% ;（三）治疗要点 6.其他治疗： 糖皮质激素： 有广泛的抗炎症，抗休克，抗毒素及减少毛细血管渗出等药理作用，早就应用于ARDS治疗。但近年有人用大剂量甲基强的松龙（30mg/kg， q6h×4）对照实验表明，皮质激素既不能预防，也不能治愈 ARDS，反倒显著增加感染的发生率，14天的病死率也较安慰剂对照组高。但对脂肪栓塞综合征（ ARDS的代名词）患者，仍主张应用激素治疗，对误吸、呼吸道烧伤和有毒气体（含高浓度氧）吸入、脓毒性休克以及急性胰腺炎并发的 ARDS，亦主张应用激素治疗。在 ARDS病情后期，为防止广泛性肺纤维化，也可应用激素。 ;（三）治疗要点 6.其他治疗： 表面活性物质替代治疗: 肺表面活性物质（ PS）替代治疗，在多种 ARDS动物模型和新生儿 RDS（ NRDS）已有不少成功的报道，近年有人尝试用于 ARDS治疗。用天然提取物（从支气管肺泡灌洗液或羊水提得），人工合成品或牛、猪的 PS滴入气道，或制成气溶胶应用，能短期改善肺顺应性，提高 PaO2。尚存在过敏反应，来源困难及应用不便等难题。 ;（三）治疗要点 6.其他治疗： 吸入一氧化氮: 近年来用一氧化氮（ NO）吸入治疗 ARDS，已有成功的报道。 NO吸入可选择