甲状腺微小乳头状癌淋巴结转移特点及处理策略(4.1培训内容).pdf

? 1160 ? 中国普外基础与临床杂志2016年10月第23卷第10期 Chin J Bases Clin General Surg, Vol. 23, No. 10, Oct. 2016 · 专家论坛 · 甲甲状腺微小乳头状癌淋巴结转移特点及处理策略状腺微小乳头状癌淋巴结转移特点及处理策略 朱精强，雷建勇，姜可 四川大学华西医院甲状（旁）腺疾病诊治中心（四川成都 610041） 近年来，甲状腺癌的发病率在全球范围内迅速增 3 ～ 9 个癌灶的 LNM 率是其 2 倍，而 10 个或以上 长 [1]，在某些国家或地区，其增长率位居全身实体肿 癌灶是其 4 倍。也有学者 [21-22] 认为，多灶性与 LNM 瘤中的第一位 [2]。而甲状腺癌的增长主要归因于甲 无关。 状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma， 1.1.3 被膜侵犯 据报道 [7,15,23-26]，有 4.5% ～ 31.9% PTMC，直径≤10 mm）的增长 [2]。伴随着 PTMC 爆 的 PTMC 有甲状腺被膜受侵。在几乎所有针对 发式增长，对其的诊疗争议也日益加剧 [3-4]，而对 PTMC 中央区 LNM 的危险因素报道中，甲状腺被膜 PTMC 是否行中央区淋巴结清扫及其清扫范围一直 受侵均是其危险因素 [27]。甲状腺被膜受侵是腺外 是争议的热点。笔者参考近年发表的国内外相关研 侵犯的早期阶段，因此，腺外组织受侵更容易发生颈 究结果，并结合其所在中心的临床实践经验，探讨 LNM。 PTMC 的淋巴结转移（lymph node metastasis，LNM） 1.1.4 肿瘤位置 甲状腺淋巴系统主要与其静脉 特点及处理策略。 伴行 [28]，但是不同部位的分布特点不一样。甲状腺 外侧及背侧淋巴结分布更密集，而靠气管侧壁处的 1 PTMC 颈 LNM 的危险因素及特点 淋巴管网较少，故该处的 PTMC 即使出现了局部浸 1.1 PTMC 的中央区 LNM 的危险因素及特点 润，也可能并无 LNM [29]。中央区淋巴结向侧区的流 甲状腺乳头状癌的主要转移方式是颈 LNM，尤 出通道也因部位而异。甲状腺上极的淋巴管主要向 以中央区淋巴结最为常见，PTMC 中央区颈 LNM 的 Ⅱ/Ⅲ区淋巴结引流而非中央区 [30]；甲状腺中下份的 发生率为 38.7% ～ 82% [5-6]，其他中心报道显示 cN0 淋巴管主要向中央区淋巴结引流，然后引流到Ⅲ/Ⅳ PTMC 中央区 LNM 率为 15.3% ～ 49.2% [7-9]，笔者 区淋巴结 [31]。因此，癌灶部位不同临床表现也不一 所在中心的研究数据 [10] 表明：cN0 PTMC 中央区 样。如癌灶位于甲状腺外侧及背侧就更容易出现中 LNM 率为 40.9%，与 LNM 的相关危险因素主要包括： 央区 LNM，而位于腺叶内侧缘则更容易出现局部浸 肿瘤直径、多灶性、被膜侵犯、肿瘤位置、基因突变、 润 , 位于腺叶前面更容易侵犯带状肌，位于甲状腺上 病理亚型等。 极则向Ⅱ/Ⅲ区 LNM。由于峡部的 PTMC 极易突破 1.1.1 肿瘤直径 肿瘤直径与颈 LNM 率呈正相 甲状腺被膜，并常向双侧中央区转移，