拇指及手指缺损的再造.doc

清华大学玉泉医院 房嘉宾 写在课前的话 虽然目前的拇、手指再造方法很多，但十分满意者却很少，加上再造过程中任何失误都可造成手术的失败，故非所有拇、手指的缺失，均需进行再造手术，临床上根据残指的长度、残端情况，以及患者的年龄、职业、工作及仪表的实际需要等考虑手术方法。 一、概述 （一）拇指及手指缺损的再造 拇指功能约占全手功能一半以上，缺失后严重影响手的捏、握、抓功能，反之拇指健在，其他四指全缺或部分缺失，亦有同样的障碍。因此，再造拇指或其他四指均属需要。 从理论上说，任何手指的任何缺损都有再造的必要。虽然目前的手指再造方法很多，但十分满足者却很少。加上再造过程中任何失误都可造成手术的失败，故非所有手指的缺失均需进行再造手术，需考虑残指的长度，残端情况，以及患者的年龄、职业、工作及仪表等的实际需要等。 （二）拇指与手指缺损的分度 上海医科大学华山医院手外科主任、上海市手外科研究所所长顾玉东教授编著的《手的修复与再造》一书中所提到，单纯性的拇手指缺损按损伤的平面可以分为五度（SⅠ度--SⅤ度），复合性的拇手指缺损按损伤的平面也可以分为五度（CoⅠ度--CoⅤ度）。 如图1所示：单纯性的拇手指缺损：Ⅰ度，是指未波及指骨的指端缺损；Ⅱ度是波及远节指骨的指腹缺损；Ⅲ度是指波及远侧指骨尖关节的手指远节缺损；Ⅳ度是指波及近侧指骨尖关节的手指中节缺损或波及近节拇指指骨基部的拇指大部分缺损；Ⅴ度是指波及掌指关节的手指全缺损。复合性的手指缺损：Ⅰ度是指手指伴掌骨头缺损；Ⅱ度是指手指伴掌骨大部缺损；Ⅲ度指手指伴掌骨全缺损；Ⅳ度指手指掌骨伴远排腕骨缺损；Ⅴ度是指手指掌骨腕骨的全缺损。 （三）再造拇手指的要求 再造拇手指的目的主要是为了恢复手的功能，但要适当地考虑外观。再造拇手指的要求主要包括以下几个方面：第一，要有足够的长度；第二，位置适当；第三，血供良好；第四，感觉灵敏；第五，屈伸有力；第六，外形美观；第七，成功多牺牲少。 要有足够的长度，拇指应略短于正常拇指，需长5cm～6cm，其他指需长7cm～8cm，即相当于原来手指近侧两节的长度。无论拇指，还是其他手指，再造长度应根据伤手实际情况而定，当全手缺失时，再造长度均可适度减短，只要满足对指功能即可。 再造拇指的位置应处于外展对掌位，在单纯性拇指缺损时较易达到，而对复合性拇指缺损Ⅲ度以上者，由于基部肌缺损难以再修复。此时应将再造的掌骨位置在对掌位固定或形成假关节。拇指的掌指关节即指骨尖关节位置与伸指位较佳。再造其他手指的位置应与健指相适应，并能与拇指对指。掌指关节与指骨间关节位置以屈曲30度为宜。 要血供良好，用足趾移植或足拇甲瓣移植再造的拇指或其他手指，其血供最为满意。用局部转移或带蒂皮瓣再造拇指血供尚属良好。用皮管再造拇指血供较差，在寒冷地区不宜选用。 再造拇手指应感觉灵敏，没有感觉的手指不仅常易致伤，而且功能也严重受损。尤其是指尖的捏物与抓物没有感觉的协助，手指很难完全有力协调的动作。在各种再造方法中感觉恢复，以手指移位最理想，足趾与足拇甲瓣移植次之，皮管移植者最差。 有力的屈伸是手指运动功能的重要方面，对拇指而言，除掌侧外展位，即使没有屈伸活动其功能也属良好。但对其他手指而言，没有屈伸活动的手指有时甚至会比没有手指时功能更差。 以往过分强调功能是第一位的，而忽视外形，应逐渐树立外形与功能并重的观点。实质上没有外形也就失去功能，无论男女老少，有一个外形美观的再造手指，才会无忧无虑地最大限度地去应用。因此重视再造指的美观，实质上就是重视再造指的功能。 成功多牺牲少就是无论什么方法，再造手指都要有90%以上的成功把握。否则，再好的方法对病人不仅是无效的，而且是有害的。用任何方法都应把对病人带来的痛苦与牺牲减少到最低限度，不能因再造手指而增加新的痛苦与新的伤残，更不能失大于得。 拇指与手指的功能各有哪些？再造拇、手指的要求有哪些？ 二、拇指缺损的功能重建 拇指在手的功能中占有非常重要的位置，是拇指、手指相捏和握物所必不可少的，如果缺损，即使是部分缺损，在工作及生活中也会带来一定的困难。因此没有拇指，手部即丧失大部分功能。由于先天性拇指缺如、创伤或疾病所造成的拇指缺损，可使拇指功能发生不同程度的障碍，以至完全丧失。功能障碍到一定程度时，需再造拇指重建功能。目前，再造拇指的方法很多，随着人类生活水平及精神文明的提高，以及显微外科技术的发展，再造拇指不单纯是为恢复运动及感觉功能，越来越多的要求要有良好的外形。所以只要条件允许，再造拇指时，要求功能及美观并重。 （一）拇指的功能解剖 拇指通过外展、内收、屈伸、对指等动作使手完成夹、捏、握等重要功能。拇指能有这些作用，主要是拇指能与单个手指或所有手指相对。拇指的这种特殊功能是基于骨关节结构及复杂肌肉的作用。 拇指裂的骨、关节包括舟状骨、大多角