安全事故案例选编2015分析.ppt

油田领导现场办公要求未落到实处，说明基层管理单位和作业队伍执行力不够，整改落实不力，管理上不到位。 监督虽下达作业指令，但没有严格督促作业队伍按照指令执行，反映驻井监督责任心不强。 井队在夜间进行换装井口高风险作业时，驻井监督未能及时发现制止。 2)油田生产管理不到位，监督指令下达不规范且现场监督不力。 四、原因分析 2、间接原因 3)油田市场管理不到位，没能及时发现施工队伍技术力量薄弱， 没有采取相应整改措施 放松了对老队伍的监督考核，市场管理不到位。 现场技术人员为一名毕业仅一年的助理工程师独立顶工程师岗，现场技术经验严重缺乏。 甲方没有发现并采取措施，导致出现复杂情况后，现场得不到应有的技术支持 。 在工作量加大、施工队伍增多的情况下，基层建设出现了薄弱环节，工作抓得不到位、不实、不细。 2、间接原因 四、原因分析 4)应急技术和对硫化氢的认识不足 井队未按监督要求，在拆掉采油树前连接好变扣接头与旋塞，拆掉采油树后也未立即在油管挂上、装上旋塞。导致溢流发生后不能迅速连接，及时控制井口。 由于含硫化氢较高且气量较大，现场人员都没有配戴正压式呼吸器，在井口抢接旋塞和采油树失败后，只好将人撤出，导致井口失控。 2、间接原因 四、原因分析 5、井队在拆装井口作业时，未通知监督和井控服务人员，使作业过程缺乏监督和技术指导 塔里木油田企业标准Q/SY TZ0075《试油换装井口作业规程》第4.2条明确要求：拆装井口作业应由监督指导，井队工程师亲自指挥 油田公司《安装套管头及采油树专业化服务规定》中要求:换装套管头及采油树应由工程技术部负责现场技术指导 2、间接原因 四、原因分析 西南油气田分公司输气管理处仁寿富加输气站 “1.20”天然气管道爆炸着火事故 时间： 2006年1月20日 地点：西南油气田分公司输气管理处仁寿富加输气站 富加站位于四川省眉山市仁寿县富加镇马鞍村4组，是集过滤分离、调压、计量、配气等为一体的综合性输气站场。输气管理处两条干线威青线和威成线通过富加站，设计日输气量950×104m3/d，设计压力4.0 Mpa，其中Φ720威青线建成投产于1976年，Φ630威成线建成投产于1967年。事故前Φ720威青线的日输气量为50×104m3，运行压力为1.5～2.5 Mpa。事故发生时，该管段的日输气量为26×104m3、压力1.07Mpa，气流方向为文宫至汪洋。 一、基本情况 2006年1月20日12时17分，富加站至文宫站方向距工艺装置区约60米处，威青线Φ720管线突然发生爆炸着火，几秒钟后在距离第一次爆炸点9.4米处紧接着发生第二次爆炸。当班员工立即向输气处调度室报告了事故情况，同时向富加镇政府和派出所报告。 二、事故经过 12时20分左右，富加站至汪洋站段方向距工艺装置区约63米处，又发生了第三次爆炸。当第一次和第二次爆炸发生后，富加集输站值班宿舍内的职工和家属，在逃生过程中遇第三爆炸点爆炸。 事故导致10人死亡、3人重伤、47人轻伤，损坏房屋21户3040平方米、输气管道爆炸段长69.05米，直接经济损失995万元。 二、事故经过 由于管材螺旋焊缝存在缺陷，管道在内压作用下被撕裂，天然气大量泄漏并聚积，泄漏天然气携带出的硫化亚铁粉末遇空气氧化自燃，引发泄漏天然气管外爆炸。 因第一次爆炸后的猛烈燃烧，使管内天然气产生相对负压，造成部分高热空气迅速回流管内与天然气混合，引发第二次爆炸。约3分钟后引发第三次爆炸（爆炸机理与第二次爆炸相同）。 （一）直接原因: 四、事故原因 1、未严格执行天然气管道保护条例。 在修建富加站值班宿舍时，未严格执行《石油天然气管道保护条例》，在管线及站场安全距离内建房。且逃生通道建在了管道上方，造成重大人员伤亡。 四、事故原因 （二）间接原因: 2、安全隐患整改力度不够。 四川油气田开发历史较长，地面技术系统设备设施老化严重，管道本身存在重大的安全隐患。对存在的隐患没有引起足够的重视，未采取果断的整改措施。 四、事故原因 （二）间接原因: 4、施工组织方案不落实。 分公司相关业务处室没有到现场对工程技术质量和安全环保检查把关，造成了施工组织不落实，管理不到位。 5、违反《天然气管道运行管理规范》SY/T5922-2004标准的要求。 本次大修工程投产方案没有采用氮气置换方式，不符合《天然气管道运行管理规范》SY/T5922-2004标准的要求。分公司在组织方案审查中也未明确纠正，致使该方案没有采用氮气进行空气置换， 3、管道巡护责任不落实。 管道巡护质量差,领导干部对巡线工监督检查不力。 事故往往源于失误。 悲剧却是因为失误的一再重复。 一个错误的操作