2016.8.18护理文书书写.ppt

护理文书书写 规范及要求; 根据卫生部《关于印发病历书写基本规范的通知》 （卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。;新规范指导思想;护士全面减负;内容结构 ;国外护理界盛行一句话： 就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。 提示了护理文书的重要性。;一、 概念; 二、护理文书的作用;1.刑事或者民事伤害案件中的证据2.商业保险理赔的根据3.医保付费凭据4.医疗鉴定依据5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证据; 二、护理文书的作用;二、护理文书的作用;二、护理文书的作用;二、护理文书的作用; 三、基本原则;;;;四、基本要求;2.护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。一律使用蓝黑墨水笔书写。;四、基本要求;四、基本要求;;四、基本要求;8.日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位，米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg ;9.为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流。 10. 因抢救危重患者而未及时书写的记录，当班护士应在抢救结束后六小时人据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 ;体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：; 【填写说明】;（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1???需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）××后天数：自手术次日开始计数，手术当日为“0”,次日为手术后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“×× 后日数”栏内填写0/2，依此类推。 （4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。; 1、体温 （1）.40℃－42℃之间的记录：应当用黑色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。（破折号占二格） （2）.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“⊙”表示）。 ;（3）.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）.体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 （5）.物理降温30分钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。 ???;（6）.常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。 （7）.患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实在35℃以下纵向注明“外出”等，之间不连线。;(8)如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录单中，并记录于交接班本内。 ; 体温交班;发热患者(体温≥37.5℃，＜ 38℃)每日测试3次（6:00、 14:00、 18:00 ）。体温在38℃以上者，每4小时测试1次（6:00、 10:00、14:00、18:00、 22:00 ）。体温正常后连测3天，再改常规测试（每日一次）。 危重患者每班测体温一次（ 6:00、 14:00、 18:00 分别测一次）。;2、脉搏;3、呼吸;4、血压;（2）入量;（3）尿量;（4）大便;（6）体重;（7）身高 ;（8）空格栏;医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。;1、长期医嘱单;内容包括患者姓名、科别