危重患者静脉血栓栓塞症预防策略课案.ppt

UFH 疗效评价：ICU患者中，使用UFH较安慰剂预防VTE风险降低55%(P0.05)，显示UFH预防VTE有效。 用量：5000Ｕ,2次/d优于3次/d。 出现HIT，可导致严重的动静脉血栓。应用UFH中发生血小板下降超过一半时，应考虑HIT并停用UFH。如必须抗凝，可应用非肝素制剂如阿加曲班、达那肝素、利伐沙班。 LMWH预防 疗效评价 多中心研究显示，LMWH组预防VTE总体比安慰剂减少50%，221例COPD机械通气那屈肝素组DVT危险减少45%，而大出血发生率未增加。心衰（Ⅲ Ⅳ级）伊诺肝素40mg/d的VTE 患病率为4%，安慰剂组为14.6%。 有效剂量 伊诺肝素 40mg H QD 达肝素 5000Ｕ H QD 疗程 6-14d。延长时间可导致大出血风险增加。 UFH和LMWH预防疗效比较 在多发伤和行人工髋关节和膝关节置换等具有发生DVT高度风险的骨科大手术患者中，LMWH预防DVT的效果优于UFH。 急性缺血性脑卒中无症状DVT患病率在UFH组为22%，而在达那肝素和依诺肝素组为13%，尤其对近端DVT预防更有效，不增加出血风险。 多项研究结果显示，LWMH(依诺肝素)在预防DVT方面比UFH更有效。 对存在DVT高风险的ICU患者，宜采用LMWH预防(2B) 2009ICU患者深静脉血栓预防指南 早期与延迟预防比较 一项多中心前瞻性队列研究评估了315例创伤后失血性休克患者延迟起始预防对DVT发生率的影响。25%的患者在损伤后的48 h内开始预防，另25%的患者在损伤后至少7 d内无预防。 结果显示，早期预防组患者发生DVT的风险是5%，而延迟预防组患者发生DVT的风险增加3倍，提示对DVT高风险患者，早期抗凝药物预防更有益。 UFH和LMWH 注意肾功能不全、全身水肿及使用缩血管药物对UFH及LMWH血药浓度及抗凝效果的影响。 对急性期脑出血或颅脑、脊髓损伤患者，在进行DVT的预防时应慎用抗凝药物，以免引起致命性出血。 华法林 最常用的长效抗凝药，亦是目前惟一在临床上使用的VK拮抗剂，是DVT长期抗凝治疗的主要药物。 因用药疗效个体差异大，需根据凝血指标指导用药.起效慢，从开始用药到稳态约需2周，不适用于ICU患者急性期DVT的预防。 阿司匹林 一项多中心随机对照研究表明，通过静脉造影或多普勒超声诊断的DVT的发生率在阿司匹林预防组是1%，而在安慰剂对照组是1.5%(P = 0.71)，阿司匹林预防DVT无显著意义。 Gent等对251例髋部手术患者的研究发现，应用静脉造影的方法检出的亚临床VTE在阿司匹林预防组是44.3%，而在达那肝素组是27.8%(P = 0.028)。而且阿司匹林如果与其他抗血栓药物联合应用时，可增加严重出血的风险。 不推荐阿司匹林用于ICU患者DVT的预防(1 B) 阿司匹林 对具有发生动脉粥样硬化病变风险或已经有动脉粥样硬化的患者，阿司匹林与其他抗血小板药物能有效减少严重血管栓塞事件的发生。 基础预防 饮食指导 抬高下肢 尽量避免下肢穿刺 早期康复训练(体位、床上或离床运动、仪器辅助治疗) 加强监护：生命体征、肢体肿胀、凝血指标、 运动反应等 机械与药物联合预防 GCS联合LMWH预防较单用GCS预防，VTE发生率低（0.8%：8.1%，P=0.01），提示机械与药物联合预防 会增强效果。 危重患者VTE预防措施小结 患者类型 预防措施 中高危VTE患者 （无禁忌症） 选择UFH和LMWH进行预防， 并建议联合机械方法预防。 合并高出血风险 先用GCS或IPC预防血栓， 当患者出血风险降低后用药物代替机械方法预防血栓，或药物与机械方法联合应用。 对药物和机械预防措施均有禁忌症 加强临床监护和超声检查，以便尽早发现和治疗VTE。 颅内出血危重患者的VTE预防建议 1.比起不预防，建议在入院时开始使用IPC和/或GCS预防VTE。（强烈推荐