2017夏令营-王功国际海洋生态独立营.PDF
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2017 夏令營 -王功國際海洋生態獨立營
課程資訊 梯次
四天三夜(含食宿、紀念帽、手冊、T-Shirt 、保險、結業證書)
2017/07/03(一)~2017/07/06(四)
活動地點:彰化縣芳苑鄉紅樹林生態園區
適合對象:9-12 歲(升小三至升國一)
原價 14,800 元 早鳥優惠價 13,800 元
學員資料
姓 名 性別 □ 男 □ 女
身份證字號/
生日 年 月 日
護照字號 (投保用)
就讀學校及
國小 年級 血型 (緊急醫療用)
年級
T 恤 □ #10 □ #12 □ S □ M □ L
接送地點 □ 台北中心 □ 新竹中心 □ 高鐵台中站
尺寸 (身高 公分,體重 公斤)
僅提供葷食,營中不另提供素食
用餐習慣 手機 (若有必填)
特殊飲食請註明:
特殊疾病 □ 無 □ 有,請說明:
1. 如有氣喘、過敏、心臟病、癲癇或其他特殊疾病者,請事先向專業醫師 □橙智官網 □橙智電子報
特殊疾病 諮詢,確認孩子身體狀況後再行報名,並於報名表上特別註明。 如何
要項說明 2. 罹患傳染病之學員(如:流行性感冒、結膜炎、腸病毒、肺結核、麻疹... 得知 □臉書資訊 □關鍵字搜尋____________
等症狀)請勿報名。 □朋友推薦 □其他___________________
家長資料
□先生
家長姓名 關係 (與學員關係)
□小姐
手機 家中電話 E-mail
□□□
通訊地址
(郵寄光碟用)
索取發票 □ 二聯式發票 □ 三聯式發票:統編: 抬頭:
特約廠商 □ 無 □ 特約廠商 .請出示員工識別證或名片影本
現 金 □ 繳費金額: 元
□ 繳費金額: 元,帳號末五碼:______________________
匯款資料
代碼:009 彰化銀行三重埔分行 帳號:5505-01000-54500 戶名:橙智國際教育顧問有限公司
註 :匯款成功後,請將繳費收據回傳,謝謝。傳真號碼:台北02、新竹03-6588441
□ 繳費金額:__________________
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