非煤矿山企业安全生产标准化自评报告.doc

附件4 非煤矿山企业安全生产标准化 自 评 报 告 企业名称： （盖 章） 原有等级： 二级□ 三级□ 无□ 评审等级： 二级□ 三级□ 评审日期： 年 月 日至 年 月 日 自评报告表 企业基本情况企业名称地 址主要产品生产规模申请类型地下矿山□ 露天矿山□ 小型露天采石场□尾矿库□ 石油天然气生产单位□安全生产许 可证编号采矿许可 证 编 号法定代表人电 话手 机分管标准化负 责 人 电 话传 真手 机电子信箱评审小组成员姓 名职务/职称评审人员资质证书编号备注（如外聘专家单位等）组长成员自评结果申请等级： 二级□ 三级□自评得分：自评结论性意见： 法定代表人签字： (单位盖章) 年 月 日自评工作总结 文件自评综述： 法律法规符合性综述：对照《评审标准》各要素进行自评综述： 自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论： 自评结论： 其他：自评组长： 审批人： 年 月 日 年 月 日 （自评单位盖章）