恶性胸腔积液的诊治探讨.ppt

恶性胸腔积液的诊治 正常胸液循环 正常胸腔含少量液体10～30ml 每天从壁层至脏层胸膜的转运液体500ml 任何导致胸液渗出增加或吸收减少的因素可形成胸腔积液 壁层 胸膜 脏层胸膜 胸腔积液发病机制 毛细血管通透性↑ 静脉静水压↑ 淋巴管静水压↑ 胸腔内负压↑ 淋巴管阻塞，吸收↓ 毛细血管吸收↓ 胶体渗透压↓ 恶性胸腔积液发病机制 中央型胸水—— 纵隔淋巴管、血管阻塞致胸水渗出增加、吸收减少 外周型胸水——肿瘤胸壁侵犯致胸壁毛 细血管通透性增加；肿瘤阻塞脏层胸膜毛细血管及淋巴管致胸液吸收减少 胸腔积液病因 恶性胸腔积液病因 临床表现 症状 积液300ml多无症状 500ml可出现胸闷、气促等 症状 影像学 300～500ml 肋隔角钝 500ml 向外上弧形影 3000ml 全肺野透亮度下降 纵隔向健侧移位 影像学注意事项 肺底积液 —— 侧位片 合并肺不张—— 纵隔非一致性移位 胸膜增厚—— 肺野透亮度下降 大量积液掩盖肺内病变—— 行肺门断层片、CT等检查 胸腔积液的病因诊断 临床特征： 病史（病程；肿瘤相关病史；结核中毒症状；炎症表现） 体格检查（肿物及浅表淋巴结；浮肿及心衰） 影像学检查（胸片；CT；B超；ECT） 实验室检查 （肿瘤标记物；TB抗体） 特殊检查 （支纤镜；淋巴结活检；痰检） 胸腔积液的病因诊断 胸液特征 Light标准 —— 鉴别漏出液与渗出液 1.胸液/血浆 蛋白 0.5 2.胸液/血浆 LDH 0.6 3.胸液LDH 正常血浆LDH值上限的2/3 （Assi回顾总结98例细胞学阳性胸水，按Light标准，99％为渗出液 Chest1998） 胸液特征 血性 —— 82.8% 为恶性 增长迅速，抽而复生 —— 恶性可能大 胸液细胞学检查—— 阳性率40～90％（65％） 特异性97% 影响因素：送检液量 多次送检 肿瘤类型与胸水类型 (肺鳞癌、淋巴瘤－中央型胸水多 肺腺癌－外周型胸水多) 胸水标志物检查 注：CEA20ng/ml特异性92％，CEA55ng/ml特异性98％ 胸腔积液的病因诊断 胸膜活检： First报道阳性率39～75％，略低于细胞学（胸膜活检定位有一定盲目性且30％癌仅侵犯脏层胸膜） 影响因素——血性胸水 病理类型（腺癌较高） 活检次数 胸膜受累广泛程度 胸腔积液的病因诊断 胸腔镜：诊断率94％（Canto） 用于上述方法未确诊者，可同时治疗 De-Groot(1998)回顾总结1989-1993年间34例诊断不明胸水使用胸腔镜检查结果：17(50%)恶性，6(18%)TB，11(32%)阴性 开胸探查术：创伤性较大，其他手段未能诊断时结合临床选择 胸腔积液诊断注意事项 癌症患者胸腔积液若无恶性特征，除了考虑中央型胸水，注意合并症的可能，例心衰、合并感染、低蛋白血症等 单纯以胸腔积液初诊者，胸液检查未能确诊，应重复多次检查，仍未确诊可考虑行胸腔镜或开胸探查，或结合临床行试验性抗炎、抗结核治疗但应密切随访 SCLC胸水诊断 SCLC的胸水发生率低（Chhieng2001年报道256例SCLC胸水发生率2.7%） 单纯细胞形态学检查特异性低 免疫组化有助诊断： 83%Chromogran