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一般状态评估 生命体征 生命体征：是评估生命活动存在与否及其质量的重要征象，为体格检查的重要项目之一。内容包括体温、脉搏、呼吸和血压。（T、P、R、BP） 意识状态 意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力降低，对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。 〖临床表现〗 不同程度的意识障碍表现如下： （一）嗜睡 患者处于一种持续性的病理性睡眠状态，可被轻刺激唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，但反应迟钝，当刺激去除后很快又入睡。嗜睡是最轻的一种意识障碍。 （二）意识模糊 是较嗜睡为深的一种意识障碍。患者意识水平轻度降低，能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物等定向能力发生障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 （三）昏睡 是较严重的意识障碍。患者处于沉睡状态，难于唤醒，虽在强烈刺激下（如大声呼喊其姓名、摇动其身体、压迫眶上神经等），可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。 （四）昏迷 是最严重的意识障碍，按其程度不同又可分为： 1、轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动等可存在，血压、脉膊、呼吸无明显变化。 2、中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应。无眼球转动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝。 3、深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松驰，对任何刺激均无反应，深、浅反射均消失。血压、脉搏、呼吸常有改变，大小便失禁。 此外，还有一种以中枢神经系统兴奋性增高为主的急性脑功能失调，称为谵妄。表现为意识模糊，知觉障碍（幻觉、错觉等），定向力丧失、躁动不安、言语杂乱等。见于急性感染高热期，中枢神经系统疾病，肝性脑病、急性酒精中毒等。 〖护理评估要点〗 格拉斯哥昏迷评分表（GCS）对意识障碍的程度进行评估，见表3-2。 表3-2 Glasgow昏迷评分量表 观察项目 反 应 得 分 睁眼反应 正常睁眼 4 对声音刺激有睁眼反应 3 对疼痛刺激有睁眼反应 2 对任何刺激无睁眼反应 1 运动反应 可按指令动作 6 对疼痛刺激能定位 5 对疼痛有肢体退缩反应 4 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直） 3 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直） 2 对疼痛刺激无反应 1 语言反应 能准确回答时间、地点、人物等定向问题 5 能说话，但不能准确回答时间、地点、人物等定向问题 4 用字不当，但字意可辨 3 言语模糊不清，字意难辨 2 任何刺激无语言反应 1 将表中各项目所得分值相加求其总分，GCS总分范围为3～15分，14～15分为正常，8～13分表示患者已有程度不等的意识障碍，7分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。评估中应注意运动反应的刺激部位应以上肢为主，并以其最佳反应记分。通过动态的GCS评分和记录可显示意识障碍演变的连续性。 体位的评估 体位是指病人卧位时所处的状态。 1、主动体位：身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症或疾病早期病人。 2、被动体位：病人不能自己随意调整或变换肢体或躯干的位置。见于极度衰弱或意识丧失者。 3、强迫体位：指患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但由于疾病的影响或治疗的需要， 被迫采取的卧位。 强迫仰卧位 仰卧、屈膝。见于急性腹膜炎等。 强迫俯卧位 见于脊柱疾病。（减去脊柱肌肉的紧张度） 强迫侧卧位 见于胸膜疾病、大量胸腔积液者。 强迫坐位 又称端坐呼吸。见于心肺功能不全者。 强迫蹲位 见于发绀型先天性心脏病者。 强迫停立位 见于心绞痛。 辗转体位 见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛。 角弓反张位 见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎。 ①物理、`化学或机械性损伤，如大面积烧伤、`创伤`、大手术后内出血；②因血管栓塞或血栓形成造成的组织缺血性坏死，如心肌梗死、`肢体坏死；③组织细胞破坏，如恶性肿瘤、`溶血反应等。 2．抗原—抗体反应：其发热与变态反应时抗原抗体复合物形成有关，如风湿热、`血清病、`药物热、`结缔组织疾病等。 3．皮肤散热障碍：如广泛性皮炎、`鱼鳞病及慢性心功能不全等，因散热减少可引起低热。 4．内分泌代谢障碍：如甲状腺功能亢进症时产热增多，严重脱水时散热减少。 5．体温调节中枢功能障碍：由物理、化学、`机械性因素直接损害体温调节中枢所致。如中暑、`安眠药中毒、脑出血`、颅脑外伤等。 6．自主神经功能紊乱：属功能性发热，多表现为低热，常伴自主神经功能紊乱的其他表现。此类发热包括夏季低热、`生理性低热`、感染后低热、`原发性低热。 〖临床表现〗 （一）发热的临床过程及特点 发热的临床经过一般分为三阶段