(精)人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析及处理对策.ppt
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背 景 TKA术后约60%的患者有重度疼痛,30%有中度疼痛 疼痛→运动能力下降→关节粘连 疼痛→血小板黏附性增高、血流速减慢→下肢深静脉血栓形成 原因 1、手术切口局部的炎症反应 2、术中止血带的使用(血管内皮损伤、肌肉 的损伤、神经的损伤) 3、疼痛阈值下降 4、术后功能锻炼 5、胫骨髓腔内压力的改变 1、手术切口局部的炎症反应 2、术中止血带的使用(血管内皮损伤、肌肉的损伤、神经的损伤) 2.1血管内皮 2.2肌肉损伤 2.3神经损伤 神经: 神经周围微血管: 3、疼痛阈值下降 3、疼痛阈值下降 4、功能锻炼 5、胫骨髓腔压力改变 胫骨髓腔压力改变 超前镇痛 缩短止血带使用时间、降低止血带的压力 鸡尾酒疗法(Cocktail) 连续性股神经阻滞(CPB) 冰敷患肢 采用微创手术 超前镇痛 1913年,Crile提出超前镇痛的概念 塞来昔布:一种高选择性的COX-2 抑制剂(抑制外周 PGs的活性,阻断了初级的疼痛刺激因子的生成,明显地降低外周敏感化和中枢敏感化) 林焱斌等提出了明确的推荐用药方案: 术前3天开始:塞来昔布200mg(bid) 术后禁食期内:可配合应用阿片类药物 禁食期过后:首剂量400mg,随后200mg(bid),可持续6~8周,以利于术后逐步开展膝关节功能锻炼 连续性股神经阻滞(CPB) 合理使用止血带 缩短使用止血带时间: 降低止血带的压力: 鸡尾酒疗法 1996年,美籍华裔科学家何大一提出:指通过三种或三种以上药物联合地使用 鸡尾酒疗法 膝关节置换局部鸡尾酒疗法(Cocktail) 罗哌卡因 100mg 吗啡 5mg 复方倍他米松 7mg 庆大霉素 16万单位 生理盐水 用法: —20ml 后关节囊、MCL、LCL —20ml 股四头肌、髌下脂肪垫 —20ml 其余部分关节囊、皮下 骨四病区:王娇 人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析及处理对策 原因 处理 纤维膜离子 通透性 改变疼痛的强 度和持续时间 炎性介质 激肽类、5-羟色胺 组胺等 直接或间接 感觉纤维的代 谢和兴奋性 止血带的原因 血管内皮损伤 肌肉损伤 神经损伤 CoX-2、PGs 炎性介质表达 血管内皮损伤 氧自由基释放 炎症介质 疼痛介质 细胞因子、趋化因子 细胞粘附分子 5~20min内增加 缺血、充血 股四头肌、腓肠肌缺血再灌注损伤 止血带压力 缺氧导致感觉和运动神经传导减缓甚至停止,引起神经麻痹 异常和水肿,使局部组织内 营养缺乏,神经轴突发生变 性 “痛觉致敏”作用 伤害性刺激后组织痛阈降低,对本不引起疼痛的刺激产生疼痛反应 痛觉致敏 传入感觉神经元痛阈降低 功能锻炼t 手术区域血液机化、瘢痕组织形成、软组织及韧带收缩 切口及韧带的张力较大 术后锻炼引起的疼痛是一种压力源,并伴有强烈的情绪色彩,这种负面情绪会使患者的疼痛感觉放大。 优点 缓解患肢的静息痛和运动痛 缺点 需要大剂量麻醉剂 感染血肿 神经肌肉损伤——时间、压力 LOP130mmHg时加40mmHg, LOP 131-190mmHg 时加60mmHg,LOP190mmHg 时加80mmHg,儿童患 者加50mmHg 肢体闭塞压(LOP),即用多普勒听诊器置于袖带远端动脉,缓慢增加袖带压直到动脉搏动消失,记录袖带压即是LOP,然后根据LOP增加安全波动数值作为止血带袖带充气压力 60ml 冰敷患肢 麻痹局部末梢神经,减慢神经传导速度使末梢神经敏感性降低而减轻疼痛; 减轻局部肿胀 展望 微创手术 (使用可能最小的切口达到所需最大的显露)
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