南京轨道交建设工程质量安全监督申报表.doc

监督注册号： 轨道交通建设工程质量安全 监督申报表 　　　工程名称 　 工程地点 　 南京市轨道交通建设工程质量安全监督站印制 南京市轨道交通建设工程质量安全监督站： 我单位建设的 工程按照国务院《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》 建设单位（盖章）： 年 月 日 项目负责人（签字）： 联 系 人（签字）： 电话： 一、工 程 概 况 工 程 概 况 工程类型 □1、车站结构；□2、区间结构；□3、轨道；□4、变电所；□5、接触网； □6、设备安装工程；□7、车辆段设备安装；□8、钢结构雨棚；□9、声屏障 □10、信号系统；□11、通信系统；□12、公安通信保障系统；□13、火灾自动报警及气体灭火系统（FAS）工程；□14、电扶梯；□15、综合信息监控系统（IMS）； □16、车站旅客资讯系统（PIS）；□17、系统环境与设备监控系统及综合布线系统（BAS）；□18、装饰装修工程；□19、站台门；□20、防淹门；□21、人防门； □22、自动售检票系统（AFC）； □23、场站路基；□24、场站道路；□25、地面建筑；□26、室外建筑环境； □27、排水；□28、河道改移；□29其他。 工程造价： 万元 应缴安监费： 万元 □1、新建 □2、改建 □3、扩建 □1、政府投资项目 □2、BT项目 □3、BOT项目 □4、其他 □ 工程可行性研究批准文件 □ 国家发改委批准文号：______________ 开 工 日 期 计划竣工日期 安全文明施工目标 工 程 规 模 围护类型 地基类型 施工方法 二、申 报 资 料 申 报 资 料 序号 申报资料名称 文件（证书、合同）号 办 理 或 发证日期 1 工程可行性研究批准文件 2 施工中标通知书、施工合同、单位资质证书、企业安全生产许可证书 3 监理中标通知书、监理合同及单位资质证书 4 岩土工程勘察文件审查报告 5 施工图设计文件审查批准书 6 施工现场安全管理网络及安全施工措施 7 工程项目安全生产事故应急救援预案 8 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书 9 《建设工程开工安全生产条件审查表》 10 《施工现场周边环境及地下设施情况交底表》 11 《危险性较大的分部分项工程清单》和《超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单》 12 《拟进场大型机械设备清单》 13 《轨道交通建设工程文明施工承诺书》 14 保险缴纳凭证 15 安全文明施工措施费支付计划或凭证 16 其它规定需要的文件 备注 三、建设各方责任主体基本情况登记表 建设单位 名　　称 地　　址 组织机构代码证 法人代表 联系电话 项目负责人 联系电话 勘察单位 名　　称 地　　址 组织机构代码证 资质等级 资质证书号 法人代表 联系电话 项目负责人 联系电话 资格等级 资格证书号 设计单位 名　　称 地　　址 组织机构代码证 资质等级 资质证书号 法人代表 联系电话 项目负责人 联系电话 建筑师 姓　　名 结 构 工程师 姓　 名 资格等级 资格等级 监 理 单 位 名　　称 地　　址 组织机构代码证 资质等级 资质证书号 法人代表 联系电话 总监理工程师 联系电话 总监代表 联系电话 现场监理机构人员基本情