医保就医及结算办法.ppt

就医管理及结算办法培训教材 广州市医疗保险服务管理中心 二00四年 门（急）诊就医管理及结算办法 门诊就医每次处方带药量 ▲急性疾病不得超过3日量； ▲普通慢性疾病不得超过7日量； ▲特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量。 住院就医管理和结算办法 市内任何一间可提供住院医疗服务的医保定点医疗机构 自觉出示医保卡 个人资料 姓名 性别 年龄 缴费情况 使用统筹基金情况 封顶线：在一个医保年度内基本医疗统筹基金最高支付限额为上年度本市职工年平均工资的4倍(25104元*4=100416元) 重大疾病补助： 指一个医保年度内，统筹基金支付超过封顶线的基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金继续给予支付15万元。 三大目录 用药范围 诊疗项目 医疗服务设施范围和支付标准 结算单所含主要数据 结算公式： 统筹基金支付金额＝(发生总费用－自费金额－部分项目自付金额-起付线)*共付段支付比例 个人支付总费用＝自费金额＋起付线＋共付段个人按比例支付部分 实例一：在职职工在一级医院就医 实例二：退休职工在一级医院就医 转诊转院操作流程 转出医院主诊医生填写《转诊转院申请表》 副主任医师以上或科主任签名、医务科盖章 转出医院传真《申请表》至医保中心 医保中心备案后将《申请表》回传至转出医院 参保人凭《申请表》在转入医院办理就医登记 转诊转院 同级医院 同级医院 上级医院 下级医院 下级医院 上级医院 二次返院 同一疾病 十五天内 同一定点医疗机构 二次返院操作流程 由主诊医生填写《二次返院申请表》 副主任医师以上或科主任签名、医务科盖章 医院传真《二次返院申请表》至医保中心 医保中心备案后将《申请表》回传至医院 参保人凭《申请表》在医院办理就医登记 住院结算办法：  属个人自负的费用，由参保人向医院支付(医保卡划扣，余额不足时，由参保人现金支付)，属统筹金支付的费用，由定点医院予以记帐并打印结算单给参保人。 门诊特定项目就医和结算 门诊特定项目范围 恶性肿瘤的化疗、放疗 尿毒症的血透、腹透 肾移植手术后的抗排异治疗 糖尿病(以上项目申请有效期为1年) 急诊留观(不需办理申请手续) 家庭病床(申请有效期为3个月) 门诊特定项目申请流程 主诊医生填写《门诊特定项目申请单》 副主任医师以上或科主任签名 医务科(医保办)审核盖章 医保中心审批 糖尿病就医(诊断)流程 具备诊断条件的二、三级综合性医院主诊医生填写《门诊特定项目申请单》 副主任医师以上或科主任签名 医务科(医保办)审核盖章 住院收费处凭审核结果办理就医登记 家庭病床 东山区第二人民医院 海珠区红十字会医院 越秀区第二人民医院东风分院 荔湾区中西医结合医院 门诊特定项目起付标准(除糖尿病及家庭病床外)按三级医院住院的起付标准 家庭病床起付标准按一级医院起付标准：即在职759元，退休531元 糖尿病不需支付起付标准 门诊特定项目共付段统筹金支付比例按同级医院住院的比例 急诊/急诊留观 急诊留观直接转入同一间医院住院，则只支付一次住院起付线。 零星医疗费用报销 范 围 办理了异地就医登记的住院和门诊特定项目 因工出差、公派学习及享受探亲假期间的住院和门诊特定项目 急诊或抢救，经医保中心核准在本统筹区内非定点医院急诊留观或住院的 单位经批准延期缴费期间的住院和门诊特定项目 医保卡正反面复印件 身份证复印件 出院或诊断证明 医院明细清单 发票 《异地就医登记表》复印件 单位证明 地税部门出具的缴费证明 地址：梅东路28号 梅花村大厦 4楼服务大厅 咨询电话网址：/ylbx/ 谢 谢 ！ 一、二、三定点医院 糖尿病 指定的一级定点医院 家庭病床 二、三级定点医院 急诊留观 三级定点医院 肾移植术后抗排异治疗 二、三级定点医院 尿毒症血透、腹透 二、三级定点医院 恶性肿瘤化疗、放疗 门诊特定项目就诊医院范围的限定 糖尿病待遇： 不分“在职”和“退休”身份，不分定点医疗机构级别，属于基本医疗保险药品目录的糠尿病专科药品所发生的医疗费用，均由医保统筹基金按70％的比例支付，每月统筹基金支付最高限额为100元，月最高支付标准当月有效，不滚存、不累计。 门诊特定项目结算办法：