体温脉搏呼吸的测量.doc

体温、脉搏、呼吸测量 【目的】 动态监测体温、脉搏、呼吸的变化，判断体温、脉搏、呼吸有无异常，协助临床诊断。 【工作情景与任务】 王先生，40岁，身高180cm，体重80kg，因心悸、胸闷、头痛、肌肉关节、痛食欲减退，加重一周入院。作为值班护士，为病人测量生命体征。 【评估】 1、患者30分钟内无进食、喝冷热饮料、运动、冷热疗法，如果有应间隔时间30分钟再测。 2、环境安静、舒适 【计划】 1、护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩。 2、病人准备：患者了解测量体温、脉搏、呼吸的目的、方法、配合要点及注意事项，测量前30分钟内无剧烈运动、紧张或恐惧等影响测量值的因素。 3、用物准备： (1)治疗车上层：治疗盘内置盛有清洁体温计的干燥容器一个，盛有消毒液的容器一个，浸有消毒液纱布的弯盘、记录本、笔及有秒针的表，若测量肛温另外备润滑油、棉签、卫生纸。治疗盘外置手消液。 (2)治疗车下层：医疗垃圾筒、生活垃圾筒。 4、环境准备：光线充足，安静、整洁。测量肛温环境隐蔽。 【实施】 1、准备: 洗手、戴口罩→备齐、检查用物,查体温计有无破损及甩至35℃以下，→携至床边核对患者，向患者解释操作的目的、方法及配合事项。了解有无影响体温、脉搏、呼吸测量值的因素。 2、测量体温 口腔温度 协助患者取仰卧位、侧卧位、半坐卧位、端坐位→将口表体温计放在舌下热窝将口表水银端斜放于舌下热窝处，嘱患者闭唇含住口表，匆用牙咬体温计，用鼻呼吸→测量3分钟，擦净体温计，正确读数，获得准确的测量结果→再次核对患者身份→协助患者取舒适体位，为患者整理衣物，床单位→将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中 腋下温度 协助患者取仰卧位、侧卧位、半坐卧位、端坐位→擦干腋窝，将腋表体温计放于腋窝处，嘱病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸→测量10分钟，擦净体温计，正确读数，获得准确的测量结果→再次核对患者身份→协助患者整理衣物，床单位→将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中 腋下温度 协助患者取俯卧位、侧卧位→暴露测量部位便于测量，必要时屏风遮挡→润滑肛表水银端便于测量，必要时屏风遮挡→轻轻插入肛门3——4cm,婴儿1.25cm,幼儿2.5cm，固定肛表→测量3分钟，用消毒纱布擦净体温计，正确读数，获得准确的测量结果→再次核对患者身份→协助患者整理衣物，床单位→将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中 3、测量脉搏 协助患者取舒适体位→以示指、中指、无名指的指端放在桡动脉搏动处，压力大小以能清晰触及脉搏波动为宜→若触摸不清可用听诊器测心率。注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度→一般情况测量30秒，将所测得的数值乘以2即可。异常情况、脉搏异常、危重患者测量1分钟→再次核对患者身份协助患者取舒适体位，为患者整理衣物、床单位 4、测量呼吸 协助患者取舒适体位→将测量脉搏的手继续放在动脉搏动处，眼睛观察患者胸腹起伏（一起一伏是一次呼吸）计数呼吸的频率，观察呼吸的节律、深浅度、音响以及有无呼吸困难等，分散患者注意力→让患者处于自然呼吸的状态一般情况测量30秒，将所测得的数值乘以2即可。异常呼吸、婴幼儿或危重患者测量1分钟→危重患者呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花纤维置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动起伏的次数即可→再次核对患者身份 5、取适量手消毒液，消毒双手→告知患者测量结果，相关注意事项，异常时做出合理解释，感谢患者合作→垃圾分类处理，接触过患者的放入医用垃圾桶，未接触患者的放入生活垃圾桶→洗手，脱口罩→将测量结果正确绘制于体温单。、 【注意事项】 1.心血管疾病、大手术及危重患者测脉搏、呼吸时计数1分鈡。 2.进食冷热食物或热坐浴、灌肠，应30分钟后测口温、肛温。 3.剧烈运动应休息，安静后再做检查。 4.发现异常，认真倾听病人主诉，给予解释、安慰，及时处理。 体温、脉搏、呼吸测量评分标准 项目 要求 得分 扣分 原因 得分 素质 要求 （5分） 服饰、鞋帽整洁 仪表大方，举止端庄 语言柔和恰当，态度和蔼可亲 1 2 2 评估 （4分） 病情、影响因素、心理状况、合作程度等 核对 2 2 操作前准备（6分） 护士 洗手，戴口罩 2 环境 环境舒适 2 用物 用物齐全，放置合理 2 操 作 过 程 （56分） 病人准备 用物推至床旁放在合适位置 核对、解释、取得配合 选择合适体位 1 4 2 测量体温 选择测量部位 再次检查体温计是否在35°C以下 体温计放置位置、方法准确 嘱病人注意事项及测量时间 5 3 5 5 测量脉搏 测量部位、方法正确 计数时间符合要求 测量数值准确，误差小于4/分 6 4 4 测量呼吸 测量方法正确 计数时间符合要求 测量数值准确，误差小于4/分 2 2 2 记录 记录脉搏、呼吸数值、