肾性贫血的诊断与治疗 118p.ppt

临床常用静脉铁剂一览 药名 商品名 剂量 分子量（kd） 用量 右旋糖酐氢氧化铁复合物 科莫非 100mg/2ml 165 100mg/w 氢氧化三铁蔗糖复合物 维乐福 100mg/2ml 150 100mg/w 蔗糖铁 森铁能 100mg/2ml 100mg/w 葡萄糖酸铁钠 Ferrlecit 125mg/5ml 150 125mg/w 静脉铁使用方法 周期性铁补足：在铁状态检测低于目标值时，给予静脉铁补足铁贮备 持续维持治疗：小剂量规则间隔 为维持稳定的铁蛋白水平，铁剂用量应达到22-65mg/周，更高剂量的铁剂在某些患者中可引起铁蛋白进展性升高 静脉补铁的剂量 常规用法 每次血透时静注100mg，共10次，(或每次125mg，共8次)，总剂量1000mg 每周某次血透时静注100mg，共10周 若TSAT﹥50%，SF﹥800ug/L，则停用 若TSAT20-50%，SF:100-800ug/L，则酌情减少剂量 每次HD25-125mg 每周1次25-125mg 每2周1次25-125mg 每4周1次25~125mg 铁超负荷 铁过多的概念 SF＞500μg/L SF ＞800μg/L SF ＞1000μg/L 铁超负荷的危害 增加透析患者心血管疾病及感染的发生率 导致相关的EPO治疗抵抗 铁超负荷时补铁治疗 铁超负荷时继续补铁治疗是不适当的 可加重EPO治疗抵抗 可使患者含铁血黄素沉着病恶化 处理 VitC （静脉注射，300mg，3次/周，8周） 铁超负荷 铁剂使用的注意点 过敏反应 铁与感染 铁与心血管疾病 铁与氧化应激反应 右旋糖酐铁可产生不同程度的过敏反应 过敏性休克、神经血管性水肿，甚至心血管意外、呼吸衰竭，但发生率不足1%(0.1-0.6%) 通常有：全身不适、乏力、肌痛、关节痛、发热、皮疹、低血压、哮喘等，发生率(5.2-8.8%) 机理 右旋糖酐铁蛋白复合物直接作用于嗜碱性粒细胞；或作为抗原，导致细胞去颗粒反应，并诱发细胞释放化学介质，使机体致敏 注射速度过快或浓度过高，能促进这种过敏反应 平时用药速度应维持1小时以上 过敏反应 但也有报告，过敏试验阴性后，仍可有过敏样反应，甚至死亡的报告。40%的过敏反应是在试验阴性后或已注射铁剂数次后发生 不同的铁剂，过敏反应发生率不同 寡糖铁(Iron oligosaccharide)能减少脂质过氧化反应和克服高敏感的副作用 铁与感染的关系 铁是细菌、微生物生长繁殖不可缺少的物质之一 铁引起临床患者感染增加的主要机理 铁蛋白促进细菌的生长 机体的防御系统受到抑制，特别是中性粒细胞功能降低 可影响辅助性T细胞对细菌的反应 游离铁可催化活性氧的形成，使羟自由基(OH-)增加，引起细胞损伤，趋化中性粒细胞，产生感染 铁引起感染的独立危险因素 以往有细菌感染史 血浆铁蛋白800ug/L(尤其是1000ug/L) 频繁输血者，血浆铁蛋白可达1000-1500ug/L，使体内铁储存过量，增加感染机会 使用EPO后，铁转入红细胞内，减轻过量，感染率可以下降 有报告，血浆铁蛋白1000ug/L者，细菌感染率是1000ug/L的2.92倍 血浆铁蛋白在500-1000ug/L者，感染率与500ug/L者之间无差异 铁超负荷，不仅增加细菌感染的可能性，也可促进人类免疫缺陷病者(HIV-1)的感染 铁与心血管疾病的关系 静注铁剂可促进贫血改善，有助于减轻心脏负担 但铁与动脉硬化的发生有一定关系，铁超负荷增加心血管病的发生及死亡的危险 男性患者随着体内铁储存量的增加，心肌梗塞的发生率也成正比增加。 血浆铁蛋白200ug/L者比低血浆铁蛋白者AMI的发生率增加2倍 原因：铁离子介入活性氧的形成及过氧化反应，也加速动脉硬化的发生 铁剂和氧化应激反应 非肠道铁剂有潜在的氧化反应 不同的铁制剂的毒性 寡糖铁≈右旋糖酐铁?葡萄糖酸铁?蔗糖铁 铁剂常可导致内皮细胞功能障碍，引起细胞毒性 谷胱甘肽具显著的细胞保护作用，可部分地抵抗蔗糖铁的毒性 叶酸的补充 叶酸在血液透析时可被清除，尤其是高通量血透 评估体内叶酸储备指标：血浆叶酸浓度和红细胞中叶酸浓度 大剂量叶酸可以降低血液中同型半胱氨酸的水平，减少心血管事件 15mg/d叶酸可能增加血栓性疾病的发生 常规补充剂量：5~10mg/d 肾性贫血的治疗 红细胞生成刺激剂（erythropoiesis stimulating agents, ESAs） 造血原料的补充 输红细胞 其他 输血治疗 单纯的Hb浓度降低不作为输血理由，不能为了Hb达标而输血 慢性贫血的患者输血目的应该是防止组织缺氧或心衰 在ESA治疗Hb达标的患者，仅能在急性失血（如：急性出血、急性溶血、严重炎症或外科血液丢失）时输血 输血患者患急性冠脉综合征时有更高的死亡率 严重贫血时