取水许可计划及年审表(1).doc

附件1 取水计划申请表 附件2 取水许可年度检查统计表 附件3 超计划取水申请表 附件1： 2010 年度取水计划申请表 单位名称 法人代表 所属行业 申请用水 情况 申请总量： 万m3 其中：深层地下水 万m3 浅层地下水 万m3 地表水 万m3 主产品名称 预计年产量 计划用水量 （万m3） 单位产品用水量（m3） 单位产品耗水量（m3） 合计 （万m3） 取水量年内分配（万m3） 1月 4月 7月 10月 2月 5月 8月 11月 3月 6月 9月 12月 取水单位意见： 负责人签字： （单位印章） 日 期： 取水许可监督管理机关意见： 负责人签字： （单位印章） 日 期： 附件2： 年度取水许可检查统计表 取 水 单 位 法 定 代表人 详 细 地 址 邮 政 编 码 取水许可 联系人 联系电话及Email 取水工程名 称 取水地点 （填写河流及具体乡镇） 水源类型 地表水 地下水 其他 （选择打“√”） 取水方式 取水许可证编号 取水〔国松〕字 [ ] 第 号 有效期 年 月 日 至 年 月 日 年度取水情况 生活取水 年取水量 万m3 工业取水 工 业 门 类 主 要 产 品 年 总 产 值 万元 年取水量 万m3 重复利用率 % 农业取水 主 要 作 物 灌 溉 定 额 灌 溉 面 积 年 取 水 量 万m3 最大取 水流量 m3/s 实 灌 面 积 亩 发电取水 装 机 容 量 Kw 年 发 电 量 万kw.h 设计引 用流量 m3/s 年 取 水 量 万m3 最大取 水流量 m3/s 其它取水 年取水量 万m3 年 总 取水量 万m3 年度计划 取水量 万m3 其中地下水 万m3 年 度 实 际 取 水 量 单位：万m3 1月 4月 7月 10月 2月 5月 8月 11月 3月 6月 9月 12月 计量设施 名称型号 及运行情况 节水措施 及效果 废污水 处理设施 退水水质达标情况 退水污染物质： （填写主要污染物及其含量） 处理达标量 万m3 未达标量 万m3 退水量 万m3 退水时段 退水口位置 受纳水体 退水水质监测单位： （签章） 取 水 情 况 说 明 取水单位： （签章） 日 期：  附件3： 超计划取水申请表 申请单位 目 前 用 水 情 况 用水类型 年初计划量 （万m3） 实用量 （万m3） 计划率 （%） 地表水 深井水 浅层水 自来水 小 计 超计划取水类型 申请量（万m3） 取水量年内分配（万m3） 1月 4月 7月 10月 2月 5月 8月 11月 3月 6月 9月 12月 超计划原因： 取水单位意见： 负责人签字： （单位印章） 日 期： 取水许可监督管理机关意见： 负责人签字： （单位印章） 日 期：