2025年住院病历书写质量评估标准.doc
住院病历書写质量评估原则
缺陷内容
扣分原则
病案首页
10分
醫疗信息未填写(指空白首页)
單项否决
传染病漏报
單项否决
血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書写錯误
單项否决
重要诊断选择錯误
3
無科主任、主（副主）任醫師签字
2
醫院感染未填
2
药物過敏未填写
2
不规范書写(指書写有欠缺、缺项、漏项)
1/项
入院记录
20分
無入院记录（由实习醫師替代住院醫師書写入院记录视為無入院记录）
單项否决
入院记录未在24小時内完毕
單项否决
無主诉
3
主诉描述有缺陷
2
無現病史
4
現病史描述有缺陷
3
主诉与現病史不符
2
無既往史/家族史/個人史
1/项
無体格检查
4
体格检查记录有缺陷，遗漏標志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征
3
無辅助检查记录
2
無专科检查
3
专科查体记录有缺陷
2
無初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断書写有缺陷
2
缺住院醫師、主治醫師签字和确诊曰期
3
不规范書写(指書写有欠缺、缺项、漏项)
1/项
病程记录
50分
初次病程未在患者入院後8小時内完毕
單项否决
初次病程记录中無病例特點、诊断根据、鉴别诊断和诊断计划之一者
單项否决
患者入院48小時内無主治醫師初次查房记录、72小時内無副主任以上职称醫師查房记录
單项否决
醫師在交接班後24小時内未完毕交接班记录或無交接班记录
單项否决
24小時内未完毕转出、转入记录或無转出、转入记录
單项否决
對危重症者不按规定期间记录病程
單项否决
疑难或危重病例無科主任或主（副主）任醫師查房记录
單项否决
急救记录中無参与者的姓名及上级醫師意見
單项否决
無特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意書或無患者/家眷、醫師签字
單项否决
中等以上手术無术前讨论记录
單项否决
新開展的手术及大型手术無科主任或授权的上级醫師签名确认
單项否决
無麻醉记录
單项否决
手术记录未在术後24小時内完毕
單项否决
無手术记录
單项否决
植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
單项否决
無死亡急救记录
單项否决
急救记录未在急救後6小時内完毕
單项否决
缺死者家眷同意尸检的意見及签字记录
單项否决
對病情稳定的患者未按规定期间记录病程
3
無阶段小結
3
缺陷内容
扣分原则
治疗或检查不妥
3
病情变化時無分析、判断、处理及成果
3
检查成果异常無分析，判断，处理的记录
2
重要治疗未做记录或记录有缺陷
2
未對治疗中变化的药物、治疗方式進行阐明
2
無上级醫師常规查房记录
3
上级醫師查房無重點内容或未体現教學意识
2
無會诊记录單或會诊记录有部分项目未填写（空白）
2
自動出院或放弃治疗無患者/家眷签字
5
操作無记录
5
無术前小結记录
5
無手术前、後麻醉醫師查看患者的病程记录
5
手术记录内容有明显缺陷
3
無术後初次病程记录
5
無手术前术者查看患者的病程记录
5
术後三天内無上级醫師或术者查房记录
3
术後三天内無持续病程记录
3
缺出院前一天记录
2
缺出院前上级醫師同意出院的记录
2
不规范書写(指書写有欠缺、缺项、漏项)
1/项
出院记录
10分
缺出院（死亡）记录或未准時完毕出院（死亡）记录
單项否决
無死亡讨论记录
單项否决
产科無新生儿出院记录，無新生儿脚印及性别前後不符
單项否决
出院记录無重要诊断通過的内容
4
無治疗效果及病情转归内容
2
無出院醫嘱
2
死亡记录中死亡時间不详细或与醫嘱、体温單時间不符
2
死亡记录中未写明死亡原因
2
不规范書写(指書写有欠缺、缺项、漏项)
1/项
辅助检查及
醫嘱5分
缺住院期间對诊断、治疗有重要价值的辅助检查汇报
單项否决
醫嘱（护理级别）与病情不符
2
检查汇报單与醫嘱或病程不吻合者
2
不规范書写(指書写有欠缺、缺项、漏项及無必要的標识等)
1/项
書写基本规定
5分
病历中摹仿或替他人签名
單项否决
缺乏护理记录或整页病历记录，导致病案不完整
單项否决
涂改/伪造/拷贝病历导致原则錯误/计算机打印的病历無書写者的手工签名
單项否决
病历不整洁（严重污迹、页面破损）
2
字迹潦草、不易识别
3
未按规定使用藍黑墨水書写
2
不规范書写
1/项
《住院病历書写质量评估原则》阐明
在中华醫院管理學會病案专业委员會的主持下，邀請了多种學科的专家（包括临床醫學专家、醫院管理专家、病案信息管理专家、醫學记录专家及计算机管理专家）的共同参与，历經数年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案書写质量评估原则》（如下简称《评估原则》）在编写過程中，广泛征求了全国各地、不一样等级醫院的病历書写质量监控醫師的意見，并做了多次的补充和修改，使本《评估原则》具有一定的科學性、代表性和权