住院患者跌倒、坠床、压疮的风险评估及管理概要.ppt

我们医院目前用的是：Braden评估量表 Braden评估量表是美国的两位博士于1987年制定的，已 在世界范围内广泛使用，它包含了6大部份的内容。 从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪刀力6 个部分对病人进行危险因素评估。 总分值6～23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高，目前临床上认为：19～23分无危险，15～18分为低度危险，13～14分为中度危险，10～12分为高度危险，≤9分为极度危险。 Braden评估表 分项 评分 1.感知： 机体对压力所引起的不适感的反应能力 完全受限1 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩和紧握）或者身体绝大部份对疼痛的感觉受限 非常受限2 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦燥的方式表达身体的不适，或者机体一半以上的部位对疼痛和不适的感觉障碍 轻度受限3 对讲话有反应，但不是所有时间能用语言表达不适感或 者机体的一、两个肢体对疼痛和不适感觉障碍 没有改变4 对讲话有反应，机体没有对疼痛和不适感觉障碍 分项 评分 2.潮湿：皮肤处 于潮湿 状态的 程度 持久潮湿1 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。 非常潮湿2 皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。 偶尔潮湿3 每天大概需要换两次床单。 很少潮湿4 皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。 3.活动能力：身体活动的程度 卧床不起1 限制在床上。 局限于轮椅2 行动能力严重受限或没有行走能力。需协助才能坐上轮椅。 偶尔步行3 白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。 经常步行4 每天至少 2 次室外行走，白天醒着的时候至少每 2 小时行走一次。 分项 评分 4.营养： 平常的食物摄入模式 重度营养摄入不足1 从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的 1/3。每天能摄入 2 份或以下的蛋白量（肉或者乳制品） ，很少摄入液体，没有摄入流质饮食。不论是否接受静脉输液补充，持续5天以上禁食/清流饮食（每份蛋白质为 25 克） 营养摄入不足2 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的 1/2.每天蛋白摄入量是 3 份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。 营养摄入适当3 可摄入供给量的一半以上。每天 4 份蛋白量（肉或者乳制品） ，偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或 TPN 能达到绝大部分的营养所需。 营养摄入良好4 每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃 4 份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。 分项 评分 5.移动能力：改变/控制躯体位置的能力 完全受限1没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 严重受限2偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。 轻度受限3能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 不受限4独立完成经常性的大幅度体位改变。 分项 评分 6.摩擦和剪切力 已成为问题1 移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 有潜在问题2 躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 无明显问题3能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的姿势。 对评估标准不熟悉：如 营养，指的是食物的摄入模式，但很多护士理解为病人 的胖瘦程度，所以昏迷病人、禁食水的病人营养经常评 为良好或适当。 昏迷病人的移动能力评为严重受限（应是完全受限)。 经常步行病人的移动能力评为轻度受限(前后矛盾）。 前面几项评分全是满分，而摩擦力和剪刀力有潜在问题 (前后矛盾）。 没认真询问病史或检查病人：如 昏迷病人入院评估：睡眠—入睡困难、自理 能力—自理、肢体活动—自如； 意识模糊的病人，自理能力—自理、意识状 态—清醒、感觉：不受损害、活动度：经常 步行、剪刀力和摩擦力无明显问题。 对病人没有进行动态评估：如 病人病情发生变化或手术后未从新评估 没认真询问病史或检查病人：如 昏迷病人入院评估：睡眠—入睡困难、自理能 力—自理、肢体活动—自如； 意识模糊的病人，自理能力—自理、意识状