特种设备安装改造维修许可申请书.doc

TSZS004－2003 特种设备 安装改造维修许可申请书 编号: 申请单位： ×××公司 设备种类： 压力容器 施工类别： 安装 申请日期： 2013-02-22 申请类别： 首次 国家质量监督检验检疫总局制 申请单位基本情况 单位名称 XXXX电梯有限公司 所 在 国 中国 所 在 省 江西 所在市(地) 南昌市 所在区(县) 高新开发区 单位地址 南昌市高新开发区江南大道中XX号 组织机构代码9 法定代表人 张三 所在地区代码 　××××× 邮政编码 ×××××× 电 话 0791 传 真 0791 电子邮箱 ×××X@163.com 互联网网址 www.XXXXXX.com（没有，可不填） 所属行业 制造 经济类型 有限责任（公司） 批准成立机关 （自行设立可不填） 营业执照登记机构 南昌市工商行政管理局 营业执照注册号 4400000000000000000 成立日期 2010-01-01 开始工作日期 2010-01-01 固定资产（万元） 30.00 注册资金（万元） 100.00 管理者代表 王五 管理者代表职位 总经理 质量保证负责人 郑六 总 人 数 30 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请代理机构 机构名称 　 机构地址、邮编 　 组织机构代码 　 法定代表人 　 代理负责人 　 传 真 　 电子邮箱 　 电 话 　 申请许可类别 类别(类型) 级别 品种（型式） 参数（型号） 代表产品（限制范围、典型产品) 原有许可 新申请许可 备注 压力容器 ?1级 ?车用气瓶 ? ?LNG车用气瓶 ? ?√ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和产（样）品检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证产品质量，接受监督管理和产品监督检验。 申请单位法定代表人（法人签名并加盖公章）： （法人签名） 职务： 董事长 日期： 2013-01-01 单位主管部门意见 本单位不存在主管部门 主管部门负责人： 　 单位(公章) 　 日期： 　 受理机关意见 　 负责人： 日期： 　 （专用章） 　 受理编号： 　  近几年施工数量 年份 设备类别（类型） 级别 数量合计（台、公里） 产值(万元) 　 　 按实际情况填写 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 数量合计） 　 　 近几年施工典型设备情况（不含压力管道