课件：危重病人的麻醉.ppt

三、癫痫及昏迷病人的麻醉 （一）癫痫病人的围术期处理及麻醉 癫痫是以有反复发作的神经元异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常为特征的综合征。因神经元部位不同和放电扩大范围不同，可表现为运动、感觉、意识、行为、自主神经等不同症状。癫痫可由脑部器质性病变（外伤、感染、肿瘤或血管病等）、代谢异常（尿毒症、低血糖、甲状腺功能低下或硷中毒等）或铅、酒精中毒等引起。 癫痫发作可分为： 1、局限性发作：不伴意识障碍。脑电图变化在症状对侧相应皮层区域。 2、全身性发作：表现为突然发生和突然停止的意识障碍，并有肌体挛性发作，即突然出现短暂、快速的肌肉收缩，可遍及全身或仅身体某部分。若为大发作则有意识障碍及全身抽搐为特征。 最初为强直期，所有骨骼肌呈持续收缩，上睑抬起、眼球上窜，喉部痉挛发叫声，口部先强张而后突闭，可能咬破舌尖。继之为阵挛期，为间隙性阵挛，血压升高，心率快，分泌物增多，瞳孔散大，对光反射及深浅反射可消失，常有发绀。以后为痉挛后期，阵挛后短暂强直痉挛造成牙关紧闭，小便失禁。以后生命体征恢复正常，意识障碍减轻后常进入昏睡状态。 术前准备：除一部分需手术治疗引起癫痫的原发病灶外，常因癫痫病人需作其他外科手术治疗疾病，则应于术前防治围术期癫痫大发作。除常规用术前药外，抗癫痫药按日常用量服用。若未选全麻，术前一日睡前给以睡药或苯妥英钠0.2g；如长期服药可在术前一日增服一次同剂量原药。 围术期麻醉处理：保持术中清醒的麻醉方法，应加强镇静药的应用，防止情绪紧张、恐惧或强烈刺激而诱发癫痫。麻醉方法要确实有效，避免局部麻醉药用量过大或误入血管而诱发癫痫。 静脉麻醉药如硫贲妥钠、安定类、γ-OH、异丙酚、氟哌啶等均有不同程度抗癫痫发作的抗痉挛作用。及吸入麻醉药中乙醚、氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚等均有强的中枢抑制作用及部分神经肌肉接头阻滞作用。可以减轻或抑制其发作，但安氟醚过深可在脑电图上出现棘波，有诱发癫痫的可能，肌松药中琥珀胆碱因可产生肌颤并非理想，其他肌松药均可控制癫痫发作，静脉普鲁卡因过量易发生惊厥，氯胺酮因缺乏肌松作用，并有兴奋边缘系统作用，易引起椎体外系症状，应避免使用。 术中应密切观察如头转动、眼上翻、肢体强直、抽搐等症状，如有大发作全身强直阵挛征象，尽早给以安定或硫贲妥钠、或肌松药等控制抽搐，同时应保持气道通畅，防止缺氧，可面罩吸氧，辅助呼吸，必要时插管控制呼吸以保证通气。为控制癫痫发作，术后宜稍加大原药剂量，一周后逐渐减至术前服药剂量。若无发作又未见术后CT或MRI有阳性发现，可于抗癫痫药使用1~2周后逐渐减量，在2~4周内停药。 （二）昏迷病人的围术期处理及麻醉 昏迷是指病人意识丧失，不能用强刺激使之恢复清醒。可因缺血缺氧、脑外伤、颅内占位病变、脑水肿、高热、全身性疾病如脑炎、严重感染、水电解质及酸碱平衡严重紊乱、外源性中毒、严重血流动力学变化等。网状结构与觉醒有直接关系，对保持清醒起着决定性作用，并与皮层功能相关，二者形成不可分割的整体。 网状结构是皮层活动起始部位，在脑干的中枢与间脑之间的一个小区域内若受到损害即可致完全昏迷，浅昏迷对强烈疼痛刺激虽不能唤醒，但可引起保护性的反射，咳嗽反射存在。中度昏迷则保护性反射丧失，瞳孔对光反射及角膜反射减弱。深度昏迷为瞳孔对光反射及角膜反射均消失，呼吸、血管、运动中枢衰竭，体温随外界环境变化，中枢调节衰竭。 术前准备，昏迷病人手术危险很大，选择性手术一般均暂不施行，但与生命相关的急症手术如消化道大出血、穿孔、绞窄性疝、肠梗阻、化脓性胆道感染、脑外伤或其他致命性疾病需手术治疗者仍需施行。此时则应根据昏迷程度及病因作好围术期监测和处理，术前使用抑制中枢神经系统药物须特别慎重，对浅昏迷者应减少术前镇静药用量，深昏迷者不用。 麻醉及监测：浅昏迷病人对疼痛刺激的反应尚存在，可引起肢体及躯干的移动，甚至发生躁动，难以合作。手术难以在局麻、神经阻滞或椎管内麻醉下进行，如部位表浅、需时短的小手术可以在静脉麻醉下完成；若需时较长，范围较广或需要肌松的手术，应在气管内插管行全身麻醉，才能保持气道通畅和充分供氧。由于昏迷使中枢神经系统处于抑制状态，对全麻药的耐受性降低，用量均应降低。可根据病人对药物的反应，如对手术刺激时呼吸、血压、脉搏的反应及肢体有无活动，眼部体征等来判断。即使未作气管插管的病人，麻醉期中亦应吸氧，必要时用面罩吸氧行辅助呼吸，以保证足够的通气。有颅压升高者，不宜用氯胺酮麻醉。 深昏迷病人对刺激的反应已很弱或已消失，常无需或需很少的麻醉药，有的仅作局部表面