上海现代远程教育校外学习中心设置申请登记表.doc

上海市现代远程教育 校外学习中心设置申请登记表 申办单位 依托建设单位 拟建学习中心名称 申报日期 上海市教育委员会 申办单位 名称： 通信地址： 联系人： 联系电话： 邮政编码： 电子邮箱： 依托建设单位 名称： 通信地址： 法定代表人： 法人证明文件及文号： 联系电话： 邮政编码： 拟建现代远程教育校外学习中心概况 名称 设置地点 通信地址 负责人 身份证号码 联系人 联系电话 电子邮箱 类别、层次及拟建规模（人） 本科学历 专科学历 非学历 其它 〔 〕 〔 〕 〔 〕 〔 〕 拟 开 设 专 业 本科专业 专科专业 上海市教育委员会制 拟建现代远程教育校外学习中心的基本条件 拟建校外学习中心工作人员名单 序号 姓名 年龄 学历 职称 拟任学习中心职务 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 拟建校外学习中心的办公、教学、上机场地和主要设备 序号 场地用途 面积 教室座位 计算机 其他多媒体设备 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 用于现代远程教育教学计算机总台（套）数： 用于支持服务现代远程教育的网络、卫星和其他教学设备、软件 远程教育校外学习中心的实验、实习条件 上海市教育委员会制  申请附件材料情况 序号 附件材料名称 备注 1 教育部批准申办单位开展现代远程教育试点的文件（复印件） 2 申办单位在本市开展现代远程教育、设置校外学习中心的申请、可行性报告及相关材料 3 依托建设单位的办学资质、教学场地、安全消防许可等证书、证明文件（复印件） 4 依托建设单位概况及相关承诺 5 申办单位与依托建设单位设置校外学习中心的协议书（复印件） 6 拟建校外学习中心的负责人的相关证明材料 7 拟建校外学习中心的网络、卫星、其他设备、软件的证明材料 8 试点高校所在地省级物价部门审批收费标准的文件（复印件） 9 其他材料 申办单位（试点高校、公共服务体系）意见 （签章） 年 月 日 依托建设单位意见 （签章） 年 月 日 申请校外学习中心（点）所辖教育行政部门意见 （签章） 年 月 日 上海市教育委员会部门审核意见 （签章） 年 月 日 上海市教育委员会制 上海市现代远程教育校外学习中心设置申请登记表 填报说明 一、有关单位应按照要求据实填写，可根据需要加减行、加页。 二、申办单位须在“申请登记表”的每一页加盖公章，一式三份报送上海市教育委员会；同时将电子稿发至指定电子邮箱。 三、“人员名单”栏目，“学历”分为中等、大专、本科、研究生等，“职称”即专业技术职务，“拟任职务”包括学习中心负责人（主任、副主任）、管理（招生、教务、学务）人员、技术人员、辅导教师等。 四、“场地和主要设备”栏目，包括多媒体教室、计算机房、办公室等，逐一填写；“面积”以平方米计；教室须填写座位数；计算机以台（套）计；“其他多媒体设备”主要指教室中的投影、摄录等视音频技术设备，简要写明种类。 五、“网络、卫星和其他教学设备、软件”栏目，包括开展现代远程教育教学