：2015版抗菌药物指导原则培训辩析.ppt

2015版抗菌药物临床应用指导原则 主要内容 国家相关管理文件 国家相关管理文件 一 抗菌药物临床应用管理体系 要求：《抗菌药物临床应用管理办法》 管理办法：科学化，规范化，常态化 目的：促进抗菌药物合理使用，减少和遏制细菌耐药，安全有效经济的治疗患者。 1 抗菌药物临床应用管理体系 3 病原微生物检测 加强病原微生物监测工作，提高病原学诊断水平 细菌耐药监测 4 注重综合措施，预防医院感染（与医院感染管理科密切合作） 手卫生，无菌操作，消毒隔离，耐药菌防控，缩短术前住院时间，控制基础疾病，纠正营养不良和低蛋白血症，控制病人血糖水平等。 5 培训，评估和监督 加强各级人员抗菌药物临床应用和管理培训 评估抗菌药物使用合理性（处方点评） 反馈和干预 加强监督检查 二 抗菌药物治疗性应用的基本原则 1 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 根据临床表现（寒战发热，咳脓性痰，尿路刺激征，心脏杂音等），血尿常规（白细胞数量升高），C-反应蛋白（升高），降钙素原（升高），影像学检查等综合判断是否为细菌感染。 多种疾病易误诊为细菌感染 发热是细菌感染的最常见症状，但发热不一定就存在感染。 “发热待查”患者的常见病因： 1/3 为感染如肺外结核，伤寒，心内膜炎，肝脓肿等； 1/3 非感染如药物热，血管炎； 1/3 肿瘤如淋巴瘤。 2 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 送检标本：应用抗菌药物前 标本选择：痰，脓液 注意：增加无菌部位的标本送检率（血液，胸水，腹水等）。 抗菌药物临床应用专项督察要求提高微生物送检率的要求（2012年） 接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于30%。 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于50%。 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于80%。 抗菌药物的病原治疗： 根据细菌药敏试验选择药物 ； 理想选药：需要更少的药物（不许联合用药） 选择窄谱抗菌药物 选择价廉，安全的抗菌药物 有准确剂量和疗程。 4 按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择抗菌药物 根据各种抗菌药物的药效/药动学（PK-PD）特点，按照临床适应症正确选择抗菌药物。 5 制定抗菌治疗方案 5.1 品种选择 有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。 经验治疗者：根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。 重症病人尽可能选择广谱抗生素。 5.2 给药剂量 重症感染（血流感染，感染性心内膜炎）和抗菌药物不易达到的部位感染（中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗范围上限）。 单纯性下尿路感染，选择较小剂量（治疗范围下限）。 5.3 给药途径 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。 仅在下列情况下可先予以注射给药 ： 不能口服或不能耐受口服 病情影响口服吸收 抗菌谱合适但无口服剂型 需迅速达到高药物浓度 感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗 患者对治疗的依从性差 5.4 给药次数（PK-PD） 一日多次：青霉素类，头孢菌素类，红霉素，克林霉素等时间依赖性。 一日一次：氟喹诺酮类，氨基糖苷类等浓度依赖性。 5.5 疗程 一般用至体温正常，症状消退后72-96小时。 血流感染，感染性心内膜炎，化脓性脑膜炎，伤寒，骨髓炎，结核病等需较长疗程方能彻底治愈。 6 联合应用 6.1 病原菌尚未查明的严重感染 6.2 单一抗菌药物不能控制的严重感染 6.3 需长时间治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性感染，或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合应用。 6.4 毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量适当减少。 社区与医院获得性肺炎的病原菌 两者的病原构成迥异： 社区获得性肺炎病原体： 肺炎链球菌（30%-50%） 流感嗜血杆菌 肺炎支原体，衣原体，嗜肺军团菌 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌，金葡菌等。 医院获得性肺炎主要病原体： 肺炎克雷伯菌，阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌； 铜绿假单胞菌，不动杆菌属，嗜麦芽等糖不发酵G-菌； 金葡菌（MRSA为主） 两者相同病原菌（如肺炎克雷伯菌，金葡菌）的耐药程度迥异。 抗菌药物在特殊病理，生理状况患者中应用的基本原则 肾功能减退 肝功能减退 老年患者，新生儿，小儿患者，妊娠及哺乳妇女。 肾功能减退患者抗菌药物的应用