上海市实施医保费用总额控制的实践与体会.pdf

2002．12庸t譬M雾黩纂纂：繁．13． J’～ 上海市实旋医保费用总额控制昀实践与傩Z= 孙国桢 (上海市医疗保险局， 上海200040) 中图分类号：F840．684文献标识码：A 文章编号：1004—7778(2002)12—0013—02 自2001年1月1日起，上海市全面实施城镇职工基本医疗医疗费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本 保险办法。一年多来，总体运行良好，广大参保职工基本理解和认 医疗需求的医改目标。 可，医疗机构的医疗秩序正常，医保基金收支基本平衡。上海的医 (三)医保总控是提高上海城市综合竞争力的需要 改工作已逐步走向稳步实施、科学操作和健全社会医疗保障体系 上海的GDP已经连续10年保持两位数增长的良好势头，市 的阶段。但上海在构筑新的医保制度框架的进程中，依然存在着 民的医疗保障水平也有了很大提高。但是，一旦医疗费用过度增 不少问题，其中比较突出的一点是医疗费用的过快增长。2001年 长，超过了医保的承受能力，超过了社会经济的承受能力，将不利 4—12月份医保门诊费用与上年同期比较，上涨了22％，次均费 于经济的发展，不利于社会的稳定。 用上升了27％，医疗费用的增长速度超出了医保的承受能力，超 从医保基金收入角度来看，目前上海医保的筹资比例是 出当前社会经济的承受能力。为此，上海市在2002年试行定点医 14％，在全国是最高的，再提高筹资比例，不但用人单位难以承 疗机构医保支付费用“总额控制、按月预留、年度考核”(以下简称 受，企业也将因此失去竞争力，而且整个上海市将会削弱经济发 医保总控)的办法。 展的综合竞争力，影响上海的投资环境，因而至少在目前上海医 一、实施医保总控的必要性 保已经没有增加筹资比例的空间。从医保基金支出的角度分析， (一)医保总控是国内外控制医疗费用的必然趋势 维持基金平衡有两种办法，一是增加职工的负担水平；二是合理 根据医疗服务市场的特殊规律，在引入需方分担机制的基础 控制医疗费用。由于近期再普遍增加职工医疗费负担的空间非 上，社会医疗保险机构对医疗服务供给者的付费方式是调节医疗 常小，因此，只有通过减少浪费，控制医疗费用的不合理增长，才 服务供方行为、控制医疗费用支出水平的关键。国内外医保支付 能维持医保基金的收支平衡。 制度改革总体上呈现了从按服务项目付费的后付制方式向总额 二、实施医保总控的可行性 预算的预付制方式转变的趋势，并都在积极探索有效的医保费用 (一)存在减少医保费用浪费的空间 支付方式。如德国是世界上第一个建立社会医疗保险制度的国 家，面对法定医疗保险统筹基金的连年亏损，从1993年起就着手 9．5％，但同期全市职工医疗费用年均增长29％。1984年上海职 对医保支付费用的方式进行改革，规定医保费用总支出增长率不 工医疗总费用为6亿元，占职工工资总额的6％；1999年职工医 得超过参保者工资增长率，在3年过渡期内，住院费用实行按床 日付费。1996年起实行按病种标准定额付费，并对诊所合同医生 年医疗费基数增长又很大。医疗费用的增长，尽管有医疗技术发 实行医疗经费总额包干。我国的镇江市自1994年起从按服务项 展、医疗服务改进带来医疗消费增长的原因，但对