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医学验光单.doc

发布:2018-11-11约1.09千字共3页下载文档
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医 学 验 光 单 □ 门诊 □ 住院 □急诊 年 月 日 姓名 门诊号 性别 男 □ 女 □ 年龄 科别 病室 床号 流程:病员持单 流程:病员持单→收费处缴费 → 验光室验光 住院号 验光项目 □ 普通验光(电脑+主观) □ 医学验光(电脑+主观+综合) □ 散瞳 验光目的 □ 临床 □ 近视术前 □白内障术前 □ 配镜 视 力 右眼 / 矫 近 左眼 / 矫 近 诊 断 验光要求 1、眼阿托品散瞳检影验光 2、眼短效散瞳检影验光 3、眼小瞳检影验光 □ 视远 □视近 申请医师 签名: 收费员 备注:①使用阿托品散瞳的病人,凭医师处方在药房购买眼膏。验光前三天用开水消毒后的玻璃棒挑取米粒大药膏,放置于下睑内。每日三次、共三天或遵医嘱,验光当天不使用眼膏。瞳孔散大后约4周左右有畏光、看近物不清楚的现象; ②使用短效散瞳剂散瞳者,请在点药室由工作人员为您点药,点完药后请闭眼等候。瞳孔散大后约5-8小时有畏光、看近物不清楚的现象。 验 光 存 根 姓名 门诊号 性别 男 □ 女 □ 年龄 科别 病室 床号 住院号 验光项目 □ 普通验光(电脑+主观) □ 医学验光(电脑+主观+综合) 验光目的 □ 临床 □ 近视术前 □白内障术前 □ 配镜 申请医师 签名: 视 力 右眼 / 矫 近 左眼 / 矫 近 验光结果 用途 眼别 球镜 柱镜 轴向 三棱镜 底向 视力 裸眼 散瞳 矫正 视远 右 左 视近 右 左 视光师签名: 医 学 验 光 配 镜 处 方 验 光 结 果 用途 眼别 球镜 柱镜 轴向 三棱镜 底向 视力 裸眼 散瞳 矫正 视远 右 左 近视 右 左 (一米检影): (半米检影): 右 左 瞳距: mm 备注: 配 镜 处 方 用途 眼别 球镜 柱镜 轴向 三棱镜 底向 视力 裸眼 散瞳 矫正 视远 右 左 近视 右 左 注:1.此验光结果仅反映被检查眼当时情况,请妥善保存,复诊必带。 2.非本院配镜仅供参考。 视光师签名: 医生签名:
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