急诊病历质量考核标准规范和评价记录.doc

PAGE PAGE 1 急诊病历质量考核标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 一 般 项 目 10分 1、病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月；药物过敏史。 2、每次就诊必须有就诊医院及时间（24小时制，精确到分钟）；科别。 缺患者姓名；性别；出生年月 1分/项 缺药物过敏史 2分 缺就诊医院；时间（未精确到分钟）；科别 1分/项 主 诉 5分 病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。 缺主诉 5分 主诉描述欠准确 1分 不能导出第一诊断 1分 用诊断代替主诉 1分 现 病 史 ︿ 选 一 项 ﹀ 10分 初诊 须和主诉相关、相符；能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗效）；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。 无现病史 10分 和主诉不相关、不相符 2分 未能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程 2分 重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确 2分 无所需的鉴别诊断内容。 2分 复诊 须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别内容。 无现病史 10分 未描述治疗后自觉症状、治疗效果 2分 未描述重要检查结果 2分 不能明确诊断的无鉴别内容 2分 既 往 史 5分 记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史；婚育史；家族史 缺与本次疾病有关的既往史 5分 缺重要药物过敏史 3分 缺与疾病个人史；婚育史；家族史 1分 查 体 ︿ 选 一 项 ﹀ 10分 初诊 须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。 缺阳性体征和必要的阴性体征；缺记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。 10分 复诊 须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。 缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征；缺记录与本次疾病相关的生命体征的情况、一般情况。 10分 辅助检查 5分 须记录与本次疾病相关的辅助检查。 未记录与本次疾病相关的辅助检查 5分 处理 20分 记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上，记录向病人记录的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明；处理与诊断相关；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 处理与诊断不相关 4分 未记录所开各种辅助检查项目 2分 药品未记录药名、剂量、总量、用法 4分 未记录向病人记录的重要注意事项 5分 未按规定书写抢救记录 5分 诊断 20分 诊断用语规范；对待查病例应列出可能性较大的诊断。 缺诊断 15分 诊断不规范或不全 8分 医师签名 10分 医生须签全名并盖章。 无医师签名 10分 有医师签名但无法辨认 5分 病历书写 5分 字迹清晰，病历整洁，修改处加盖医师印章。 修改不规范 2分 字迹潦草，无法辨认 3分 宁夏第五人民医院石嘴山中心医院 急诊病历质量评价记录 第（ ）季度 评价人： 医师 姓名 评价 病例数 合格数 不 合格数 备 注