心外重症患者脱机管理与临床病例分享 224课件.ppt

腹腔热灌注化疗在腹膜假性黏液腺瘤治疗中应用肝功能异常时肠外营养中氨基酸的应用钢球磨煤机顶轴润滑油站系统讲解剖析高密隆运服务顾问和客服思想意识和基础汽车知识话术讲解流程培训高新技术企业与研发费加计扣除政策讲解苏州工业园区地方税务局 腹腔热灌注化疗在腹膜假性黏液腺瘤治疗中应用肝功能异常时肠外营养中氨基酸的应用钢球磨煤机顶轴润滑油站系统讲解剖析高密隆运服务顾问和客服思想意识和基础汽车知识话术讲解流程培训高新技术企业与研发费加计扣除政策讲解苏州工业园区地方税务局 心外重症患者脱机管理与临床病例分享 西京医院心血管外科 邓超 前言 脱机—— 是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程 机械通气的目标：脱机 安全脱机的重要性 安全脱机 全面评估脱机条件、实施呼吸机撤离计划 延迟脱机 增加机械通气并发症、医疗费用等 过早脱机 导致脱机失败，增加再插管率、病死率 脱机失败的原因 心血管系统 心功能不全，肺动脉高压 呼 吸 系 统 膈肌麻痹、萎缩，肺部疾病 神 经 系 统 呼吸中枢受损，药物影响 营 养 代 谢 营养不良，电解质紊乱 心 理 因 素 焦虑、恐惧 COPD患者 — 脱机前—撤机筛查 病 因 —导致机械通气的病因好转或祛除 PaO2/FiO2≥150-200 PEEP≤5-8cmH2O,FiO2 ≤ 0.4-0.5 PH≥7.25 PaO2＞50mmHg ，FiO2＜35﹪ PH＞7.30 血流动力学 — 稳定 自 主 呼 吸 — 有能力 氧合指标 — 脱机前护理 生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 加强沟通 配合是关键 主动接受治疗 脱机前护理 生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 静脉营养、鼻饲营养膳食。抬高床头30-45度，温度、速度和量。 自主呼吸试验（SBT） SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法 文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当 Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999,159:512-518 SBT一阶段—3～5分钟 ★医护应在床旁密切观察 浅快指数 呼吸频率/潮气量＜105 呼吸频率 ＞8次/分且＜35次/分 自主呼吸 潮气量＞4ml/kg 心 率 ＜140次/分或变化＜20% 没有新发的心律失常 氧饱和度 ＞90% 机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会 SBT二阶段—30分钟 动脉血气—— FiO2＜40%,SPO2≥85%～90% PaO2≥50 ～60mmHg PH≥7.32 PaCO2增加≤10mmHg 血流动力学—— HR ＜120 ～140次/分 HR改变＜20% 收缩压＜ 180 ～200并＞90mmHg 血压改变＜20%，不需血管活性药 客观指标 生命体征 气道评估 新发意识状态改变 新发或加重的呼吸困难 大汗 呼吸做功增加 气道通畅度评价：漏气试验 气道保护能力评价：咳嗽咳痰 寻找SBT失败的原因 SBT失败后应立即寻找原因 镇痛镇静剂的使用不足 原因 循环负荷过重 支气管痉挛 心脏外科脱机观念 观念—— 从“延迟拔管”到“早期拔管” ------ 快通道（Fast-track protocol） Fast-track protocol 指以早期拔管为主要内容的促进心脏手术后快速康复的治疗方案 1992年Baystate medical center和Harford hospital最先实施，现已成为常规程序 适用于大多数心脏手术病人 术 中 麻 醉 选