第二章健康资料与护理诊断.ppt

静 脉 输 血 汉中职业技术学院 护理系 贺晓莲 资料的收集 ↓ 资料的整理 ↓ 分析与归纳 ↓ 提出护理诊断 一、健康资料的类型与来源 类型 1、主观资料与客观资料 2、目前资料与既往资料 来源 1、主要来源：患者本人 最清楚、最准确、最可靠 2、次要来源 二、健康资料的内容 （一）健康史 1、一般资料 2、主诉 3、现病史 4、既往史 5、用药史 6、成长发展史 生长发育史 月经史 婚姻史 生育史 个人史 二、健康资料的内容 7、家族健康史 8、系统回顾 （1）身体、心理、社会系统回顾 （2）FHPs（包括11个方面） 二、健康资料的内容 （二）身体评估结果 （三）其他评估结果 三、护理诊断 是护理人员针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。 目前广泛使用的是NANDA认可的护理诊断（P24~26）★ （一）护理诊断分类法 人类反应型态分类法 功能性健康型态分类法 按Maslow的需要层次分类 （二）护理诊断的组成 现存的护理诊断 1、名称 2、定义 3、诊断依据 4、相关因素 （二）护理诊断的组成 有危险的护理诊断 通用格式：“有……的危险” e.g: “有皮肤完整性受损的危险” （二）护理诊断的组成 健康的护理诊断 通用格式：“……有效or增强（褒义的、表示健康的定语）” e.g:“母乳喂养有效” （二）护理诊断的组成 可能的护理诊断 综合的护理诊断 （三）护理诊断的陈述方式 三部分陈述：PES公式 两部分陈述：PE公式★（应用最广泛） 通用格式：P:与E有关 e.g:皮肤完整性受损：与长期卧床有关 一部分陈述：健康的护理诊断 综合征护理诊断 （三）护理诊断的陈述方式 陈述护理诊断的注意事项 1、诊断名词要规范 2、陈述相关因素使用“与……有关”的方式 3、知识缺乏的诊断（健康教育的制定） 通用格式：“知识缺乏：缺乏……方面的知识” （四）合作性问题 护理人员不能预防和独立处理的并发症 需与其它医疗人员合作解决的问题 通用格式：“潜在并发症：……” （五）护理诊断的步骤 收集资料 整理资料 分析资料 选择护理诊断 操作规程 核对检查液体→套网套→消毒瓶塞→插输血器→解释→排气→选择V →再次排气及核对→穿刺→固定→调速→再次核对血袋→输血→调整输血速度→记录→输血毕再次输入生理盐水→拔针（更换血袋）→整理 两人查对 输血 注意事项 根据配血单采集血标本 严格查对制度和操作规程，输血前须经两人核对无误后方可输入 如用库血，认真检查库血质量 输血前后及输入两袋血液之间须输入少量生理盐水 输入血液内不可随意加入其他药品 输血过程中，密切观察有无输血反应，特别是输血开始10～15min内 技术13－2 直接输血技术 适应证: 适用于婴幼儿的少量输血及无库血而患者又急需输血时 技术13－3 自体输血技术 适应证: 腹腔或胸腔内出血 估计出血量在1000ml以上的大手术 手术后引流血液回输，一般仅能回输术后6小时内的引流血液 体外循环或低温下进行心内直视手术 患者血型特殊，难以找到供血员时 禁忌症 血液在术中受胃肠道内容物污染 血液可能受癌细胞污染者 合并心脏病、阻塞性肺部疾患或原有贫血患者 有脓毒血症和菌血症者 凝血因子缺乏者 胸腹腔开放性损伤达4小时以上者 思考题 1.输血的目的？ 2.常见输血反应有哪些？分别怎 么护理？ 3.输血前准备工作有哪些？ 主要依据 次要依据 病理生理因素 心理因素 与治疗有关的因素 情境因素 成熟发展因素 * * 学习目标 掌握常见输血反应的预防、观察及护理 掌握静脉输血的目的 掌握输血前的准备工作 熟悉血液制品的种类 学会间接输血技术及连续输血处理方法 相关理论 输血的目的: 补充血容量，增加有效循环血量 补充血红蛋白，纠正贫血 补充血小板和各种凝血因子，预防和控制出血 补充血浆蛋白，减少组织液渗出和减轻水肿，改善营养 补充抗体、补体，增强机体抵抗力 血液制品种类 血液制品 全血 成分血 其他 血液制品 新鲜血 库血 自体血 血浆 红细胞 血小板 浓缩悬液 白细胞 浓缩悬液 血浆 红细胞 血小板 浓缩悬液 白细胞 浓缩悬液 全血 新鲜血 基本保留了血液中原有成分 库存血 保留红细胞及血浆 自体血 1.术中失血回输 2.术前预存自体血 3.术前稀释血液回输 血浆 普通血浆 分新鲜血浆和保存血浆 冰冻血浆 －20℃～－30℃低温下保存 干燥血浆 保存时间为5年 血浆蛋白成分 白蛋白、球蛋白、凝血因子等 红细胞 浓集