清远市社会保险协议医疗机构.doc

清远市社会保险协议医疗机构 申请表 申请单位： 申请日期： 清远市社会保险基金管理局统一印制 填 写 说 明 一、本表提交一份，统一使用A4纸，用蓝黑墨水或黑墨水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请项目”中“普通门诊联网结算”是指为参保人提供门诊选点，与社保局进行门诊联网结算。 三、“所有制形式”、“机构类别”、“医院等级”等栏由医院根据《医疗机构执业许可证》及卫计部门批文填写。 四、“基本医疗保险管理科室”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险协议服务管理的科室。 五、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请协议服务医疗机构资格的意向。 六、医疗机构申请协议服务医疗机构时，附以下材料： 填写《清远市社会保险协议医疗机构申请表》、《医疗仪器设备清单》、《执业医师登记表》《工作人员花名册》等书面和电子表格各1份； 《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件；解放军、武装警察部门所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》；法定代表人证书和公民身份证原件及复印件； 提供医院等级评审文件、医护人员资格证书等相关证明材料原件及复印件； 工作人员社会保险费用征收凭证； 医疗场地产权或租赁合同相关材料原件及复印件； 医院结算帐户书面材料加盖公章（包括开户行、户名、帐号）； 其他需要提供的材料。 以上材料复印件需加盖申请单位公章。 七、发文后公示7天，无异议，再签服务协议。 单位名称 申请项目 1.住院联网结算（ ）； 2.普通门诊联网结算（ ）。 （请在对应项目打“√” ） 法定代表人 法定代表人身份证号码 所有制形式 机构类别 医院等级 结算等级 单位地址 基本医疗保险管理科室 联系人 联系电话 申请普通门诊联网结算的同时填写本栏 门诊部负责人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行、户名及帐号 开户银行： 户名： 帐号： 协议医疗机构标牌编号（由社保经办机构填写） 卫生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合计 科 室 设 置 及 病 床 数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申 请 内 容 法定代表人签字： （申请单位印章） 年 月 日 审 核 部 门 意 见 经办意见 经现场勘查，同意申请人开展以下共______项医疗服务和医疗费用结算：（同意的填“是”，不同意的的填“否”） 1.城镇职工、城乡居民基本医疗保险住院（ ） 2.门诊特定病种（ ） 3.基本医疗保险普通门诊（ ） 4.工伤保险（ ） 5.生育保险（ ） 经办人签字： 年 月 日 审核意见 签字： 年 月 日 审批意见 签字： （单位盖章） 年 月 日  5