做医保运行系统保驾护航人.doc

做医保运行系统的保驾护航人 　　“选择了社保，就意味着服务的面更广、付出的汗水更多。”回想自己从柳铁中心医院心内科医师，“变身”为柳州市社会保险事业管理局（以下简称“柳州市社保局”）医疗保险待遇科科员，秦红感慨地说 1999年，秦红毕业于东南大学医学院（原江苏省南京铁道医学院）临床医学系，毕业后分配到柳州市柳铁中心医院工作，在心内科当了6年医师；2008年，秦红参加公务员考试，进入柳州市医疗保险管理中心；2012年，秦红进入柳州市社保局医疗保险待遇科，科长梁敏坚说：“秦红是柳州市医保运行的保驾护航人。” 医疗保险基金的“守护人” 柳州市社保局医疗保险待遇科主要负责医疗待遇审批审核、医疗费用报销审核、医疗费用监控、医保药品数据库维护等工作，这些工作都姓“医”，为像秦红一样有医学专长的人才提供了充分展示才华的平台 2013年，秦红参与了全区异地结算平台测试工作，为平台数据库匹配药品约10500条；参与居民医保系统并入金保系统的测试工作，为异地结算平台上线和居民医保顺利更换系统打基础 医疗保险审核事关医疗待遇支付、医保基金安全，柳州市社保局把医保审核系统的开发、运行、完善工作交给医疗保险待遇科，秦红扛起医疗保险待遇机上审核组（以下简称“机审组”）组长的重担，克服人员不足、技术力量薄弱等困难，带领组员们一点一点把医保智能审核工作铺开，到2014年，机上监督审核工作步入正轨，每季按时向自治区社会保险事业局上报全国重点城市医疗服务监控数据。同时，秦红带队完成医保审核系统的需求开发及完善工作，梳理了违规规则，完善改进审核系统，利用医院端审核申述及反馈系统与医院做好反馈沟通。2014年，机审组共拒付73家（次）定点医疗机构违规费用95.96万元，有力地保障医疗保险基金安全 2014年，秦红参与柳州市社保局与接口医院测试工作，确保柳州市人民医院、柳州市工人医院等市级主要医院正常开展医疗收费工作，年度共计审核匹配药品3476条。秦红还负责柳州市药品库数据维护工作，审核监督药品的使用情况及价格加成情况，并指导规范医院的数据维护工作，共维护职工医保和居民医保药品数据约700条、调整门诊慢性病药品库数据约6万条 2015年对于秦红和她带领的机审组而言，每分每秒都是奔跑的节奏：3月，医疗保险待遇科实现智能审核系统与业务系统对接，可以按月结算扣款金额；6月，参与完成全局五部门拟定的《关于进一步规范医疗服务行为的通知》，为规范医院管理提供文件依据；8月，实现医院端事前审核系统试运行，并在全区社保工作现场会上推广，计划逐步在各医院使用。2015年，机审组共拒付87家（次）定点医疗机构违规费用91.76万元，审核匹配药品1.6万条，维护职工医保和居民医保药品数据2237条，成为组织信任的医疗保险基金的“守护人” 这些闪亮的数字背后，有领导和同事们给予的掌声，也有家人的默默支持。有一次，秦红在局里加班，而丈夫也在医院呼吸内科值夜班无法回家，秦红只能抓起电话，遥控年幼的女儿泡面充饥，待深夜回到家中，孩子独自在饭厅睡着了 2014年4月，秦红妈妈罹患重病住院，年近八旬、患有高血压的父亲为了不影响秦红的工作，悄悄搬到病房陪护，老人说：“我是一个老党员，我们辛苦一点没什么，就希望秦红这个年轻党员能为老百姓多做些事。” 医保待遇审核的“明眼人” 近年来，各地医疗保险诈骗案件时有发生。例如：某些心存侥幸的人，花几百元、几千元买来虚假医疗资料，想骗取大笔的医保基金；有的定点药店或参保人员通过串换药品、倒卖医保药品等方法套取现金；有的医疗机构采用虚假住院或挂床住院等手段骗取医保基金等。如何堵住“医保漏洞”，确保老百姓的“救命钱”――医保基金安全运行，成为各地社保经办部门关注的焦点 2015年10月，柳州社保局医保窗口在进行居民医保门诊大病续审过程中，发现参保人罗某的“糖尿病”资料存疑，提交给秦红审核 这是一份罗某经过医院审批的门诊慢性病续审材料，但秦红没有被表象迷惑，因为她与同事在进行内部系统比对中，发现罗某的“糖尿病”材料与另一个病人的材料各项数据高度相似，其中定有蹊跷。她首先查询罗某历年医疗消费记录，发现罗某既往多次住院治疗中并没有糖尿病史，也无糖尿病的相应治疗措施，随后，秦红到相关医院调取罗某住院有关资料，初步认定罗某的门诊大病续审材料涉嫌虚假，后移交稽核科进一步调查处理 几年来，秦红在医保智能审核监管中严格把关，她说：“我们必须做医保待遇审核的明眼人，才能让医保基金滴水不漏。” 一次，秦红在“巡查”医保智能审核系统时，发现参保人冯某死亡之后门诊仍有医疗消费记录，秦红立即将问题移交到相关科室深入调查，经查实冯某家属冒用其医保证卡进行医疗消费，随后依法追回被冒用金额近4万元 医保智能审核系统的“领航人”