儿童社区获得性肺炎指南解读概要.ppt

六、儿科软式支气管镜术在CAP诊治中的价值 儿科软式支气管镜术已成为儿科呼吸疾病诊治中安全、有效和不可缺少的手段， 　 儿童社区获得性肺炎特异性预防 一、RSV单克隆抗体 是抗RSV的人源单克隆IgG抗体，可以特异性抑制RSV病毒F蛋白A抗原位点上的抗原决定簇，阻止病毒融人细胞和胞体的形成。 美国儿科学会(AAP)推荐对高危婴幼儿可给予Palivizuma预防治疗，剂量为5 mg／(kg·次)，每月1次肌注，连用5个月，多始于每年11、12月份。  二、疫苗 疫苗的预防接种对减少CAP患病率效果肯定，我国今后同样应该推广接种， 1．SP疫苗现有2种剂型，即单纯细菌荚膜多糖疫苗(PPV)和荚膜多糖蛋白结合疫苗(PCV)。单纯细菌荚膜多糖疫苗有14价和23价血清型两种，这种疫苗在2岁以内的儿童免疫效果差，多用于2岁以上人群。荚膜多糖蛋白结合疫苗有较好免疫原性，对2月龄以上的儿童接种后可产生较好保护性抗体反应。  2．b型流感嗜血杆菌结合疫苗(Hib结合疫苗) 疫苗的抗原成分是Hib荚膜多糖(PRP)， 目前有4种商品疫苗，PRP分别化学结合于白喉类毒素(PRP．D)、破伤风类毒素(PRP—T)、基因重组白喉类毒素(PRP—CRMl97)、脑膜炎球菌外膜蛋白复合物(PRP—OMPC)结合物疫苗。 在美国，推荐免疫程序为：生后6个月以内接种3针或2针(仅限PRP—OMPC)，之后在1岁半左右加强1针。  4．百日咳疫苗 有全细胞型和无细胞型两种，后者更安全、且免疫原性强。 5．其他疫苗 其他疫苗如RSV疫苗、腺病毒疫苗、MP疫苗、SARS冠状病毒疫苗、人禽流感病毒疫苗等均处于研发阶段，用于临床尚待时  3．流感病毒疫苗 目前在我国使用的流感病毒疫苗有3种： 全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗。 年龄在6个月以上者可以接种流感疫苗  IDSA、 JRS指南和中华医学会儿科指南均指出：CAP的病原体临床诊断困难，故初始针对性治疗不现实，因此，初始经验治疗已成必然。 国内外临床研究结果显示：非典型性肺炎发生率高、症状严重，进展快，易发展为重症。故初始经验性选择抗菌药物时应考虑覆盖非典型性病原体的抗菌药物为基础的治疗方案。 2011年IDSA指出：阿奇霉素是覆盖非典型病原体的首选用药，而非所有的大环内酯类药物。 总结  谢 谢！  4．血清尿素和电解质 对重症和有脱水征的CAP患儿应检测血清电解质，以评估水电解质失衡状态。 CAP患儿可以存在抗利尿激素异常分泌，可见稀释性低钠血症。  二 、CAP特异性病原微生物检测 不推荐对所有CAP患儿常规开展病原微生物检测， 但对住院CAP患儿、尤其是经验治疗无效及有并发症的重症患儿应积极开展微生物诊断寻找病原，指导进一步合理使用抗菌药物。  (一)微生物学检查原则 1．拟诊细菌性CAP，病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养； 2．住院儿童有痰者应常规痰涂片染色与细菌培养； 3．拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒和其他常见呼吸道病毒； 4．临床怀疑MP感染者应进行MP检测； 5．有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养； 6．气管插管患儿应常规抽取痰液进行涂片革兰染色、细菌培养及病毒检测； 7．重症CAP病原不明，经验治疗无效者可根据病情进行支气管镜下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培养检查，必要时经皮肺穿刺、开胸肺活检等方法取材进行病原学诊断。  (二)微生物学检查方法 1．病毒学检测 (1)病毒抗原测定 呼吸道标本病毒抗原的快速检测是病毒感染早期诊断的主要方法之一 (2)病毒特异性核酸检测 通过分子生物学手段尤其是聚合酶链反应(PCR) (3)病毒特异性抗体测定 机体感染病毒后首先出现特异性IgM反应，随后IgG抗体水平升高，因而病毒特异性IgM水平的升高对病毒感染的早期诊断有一定的价值 (4)培养分离通过感染肺组织或呼吸道标本(如鼻咽分泌物、肺泡灌洗液)对病毒进行培养分离是诊断肺部病毒感染的金标准，  2．细菌病原的检测 (1)细菌涂片染色与培养分离 ①具有确诊价值的标本：包括肺穿刺、血和胸腔积液。从感染的肺组织中分离出细菌是细菌性肺炎的金标准， ②有一定价值或价值有限的标本：有痰的住院患儿应采集痰标本作细菌学检查，但直接通过鼻咽部吸痰或咽拭子对肺炎病原学判断价值很小 。  (2)细菌抗原检测 通过对非呼吸道标本如尿、胸腔积液进行细菌抗原检测诊断细菌性肺炎已有相关文献报道 。对儿童意义不大。 (3)细菌DNA检测 对非呼吸道、无菌标本如血、