(空巢老人调查问卷.doc

“空巢”老人的调查问卷 亲爱的爷爷奶奶： 您好！ 我们是泉州市新家园社会工作服务中心的社工，我们正在对有关空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打“√”。 如无说明，每道题目限选一个选项。我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！ 一、基本信息 1.您的性别是：[1]男 [2]女 2.您现在的住址是： 3.您的年龄： 周岁 4.您的婚姻状况： [1]在婚 [2]未婚 [3]丧偶 [4]离异或分居 5.您的学历： [1]小学及以下 [2]初中 [3]高中 [4]大学 6.您之前了解什么是“空巢”老人吗 [1]了解 [2]不了解 [3]一点点了解 7.您现在是否和儿女生活在一起 [1]是 [2]否 二、生活保障与医疗问题 8.目前就业情况： [1]全职 [2]兼职 [3]完全离退休 [4]无岗 9.您家主要的经济收入来源是 [1]再就业劳动所得 [2]退休金 [3]银行储蓄 [4]子女赡养 [5]房屋租金 [6]城市最低生活保障金 [7]其他 10.现在您的生活是否有保障 [1]有 [2]没有 [3]基本保障 11.您现在的健康状况如何 [1] 非常健康 [2]比较健康 [3]一般 [4]较差 [5]非常差 12.平时喜欢体育喜欢运动吗 [1]喜欢 [2]不喜欢 [3]一般 13.生病后会采取什么治疗方式 ？ [1]简单治疗 [2]间歇性治疗 [3]正规治疗[4] 放弃治疗 14.生病了，是否方便就医？ [1]方便 [2]比较方便 [3]一般 [4]不太方便 15.看病有无医疗保障或优惠政策 [1]有 [2]没有 [3]很少 16.您拥有的保险类型 [1]社会养老保险 [2]社会医疗保险 [3]财产保险 [4]人身保险 [5]其他 三、平时休闲 （可多选） 17. 这里是否有老年人活动中心 [1]有 [2]没有 18. 您平常的生活中最主要的娱乐方式是 [1]看电视 [2]散步 [3]打一下小牌 [3]出去旅游 [4]无娱乐方式 [5]其他 19.不能参加休闲活动的原因 [1]经济条件有限 [2]居住地周边无休闲场所 [3] 交通不便 [4]不感兴趣 [5]休闲场所人太多，休闲设施维护不好 [6]没有伴 [7]其他 20.邻里家的关系 [1]很和谐 [2]不好 [3]一般 21.您的信仰是 [1]信佛 [2]信教 [3]没有 22.您对自己的生活现状是否满意 [1]非常满意 [2]比较满意 [3]一般 [4]比较不满意 [5] 非常不满意 23.您最愿意采取的养老方式是 [1]与子女同住 [2]自己在家 [3]进养老院或者老年人公寓 [4]居家接受上门养老服务 [5] 其他 四、与子女问题 24.不能和儿女一起生活的原因是 [1]经济原因 [2]家庭成员的关系处理 [3]生活习惯 [4]其他 25.您现在的生活状况基本是谁在料理 [1]自己 [2]配偶 [3]朋友或者邻居 [4]保姆或者钟点工 [5]其他 26.您希望和子女们住在一起吗 [1]希望 [2]不希望] 27.没跟子女生活在一起的原因是 [1]子女在外地经商、打工或者求学等 [2]习惯不同，分开来住 [3]自己有房子 [4]子女工作忙，不想加重子女负担 [5]无子女 28.您是否愿意帮儿女带小孩 [1]非常愿意 [2]不愿意 [3]力不从心 [4]无所谓 29.现阶段您最大的感受是 [1]心灵孤独 [2]日常生活无人照顾 [3]安全问题 [3]老人独自承受体力劳动 [4]生活贫困 [5]其他 五、政府和社会机构方面 30.您认为政府和社会针对老人最应该做的事 [1]建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧 [2]完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务 [3]多组织老年人活动，丰富老年