临床实践指南的应用.ppt

临床实践指南的应用 天津市三中心医院 邸阜生 学习目的 了解临床实践指南中证据和推荐强度的分级 熟悉如何提出临床问题，如何根据临床问题检索临床实践指南 掌握评价临床实践指南质量的方法 掌握如何运用临床实践指南解决具体临床问题 病案 患者男性，65岁 哮喘病史40多年，近3天出现急性加重的呼吸困难，伴喘息和咳嗽 日常吸入沙美特罗氟替卡松，同时按需吸入沙丁胺醇 入院时虽然喘息，但能说出完整句子 R 24次/分 P 102次/分 ，口唇轻度发绀，双肺满布哮鸣音，血氧饱和度89%，PEF为350L/min，PEF预计值为500L/min 临床实践指南的循证步骤 根据患者情况提出可回答的临床问题 用恰当的主题词检索临床实践指南 评价临床实践指南的质量-AGREE评价工具 指南是否回答了临床需要解决的问题 应用证据 自己患者的情况是否与指南的目标人群相似 本地区（或医院）的医疗条件及患者的经济状况如何 实施指南的一些障碍可以克服吗 患者（或其家属）的价值取向和意愿如何 后效评价 提出可回答的临床问题 1 临床面临的初始问题 全身皮质激素对哮喘急性加重期有效吗？ 是否值得使用 病情严重到什么程度可以使用？ 合理剂量是多少？ 应该静脉给药或口服？ 剂量需要递减吗？ 疗程应多长？ 2 将初始问题转换成可以回答的问题 患者（P） 哮喘急性发作者 干预措施（I） 全身皮质激素 对照措施（C）吸入皮质激素或安慰剂 结局指标（O） 死亡、复发、住院、成本/效果等 获取证据 1 选择数据库 以Pubmed为例，使用“limits”辅助检索功能，在“Type of Article”的下拉菜单中选中“practice guideline”即可检索临床实践指 南。 2 确定关键词和制定检索策略 针对本例，在Pubmed数据库中，以“Asthma” “glucocorticoid”为关键词，共检索出13篇文献， 选择其中发表时间最近的两篇指南，分别为GINA2006、SIGN（苏格兰学院间指南协作网和英国胸科协会联合制定的British guideline on the management of asthma(2004) 评价证据 1 临床实践指南的定义、产生背景 定义：系统开发的多组临床指导意见，帮助医生和患者针对特定的临床问题作出恰当处理，选择、决策适宜的卫生保健服务 背景：当今世界各国的卫生保健系统都面临着诸多问题，如卫生服务需求不断增加，医药费用直线攀升，卫生资源利用不均等 2 临床实践指南的制定过程 明确目的和意义 成立指南制定小组 检索证据 证据分级 对指南草案进行评审 发表和执行 周期性回顾各更新指南 3 证据和推荐强度的分级 良好的分级系统应具备的条件 证据分级与推荐强度分级相互独立 （对指南使用者)具有简单性、透明性 级别不宜太少或太多 （对指南制定者）方法学具有客观性 （对指南制定者）操作过程简单 与大多数分级系统的基本原则具有一致性 针对不同结局指标，具有明确的证据分级水平方法 4 评价临床实践指南的方法 指南研究与评价测评表（appraisal of guideline for research and evaluation，AGREE)是目前国际上使用的评价临床实践指南质量基本工具 AGREE通过6个方面共23个条目对临床实践指南进行评分 AGREE评价工具的具体条目（一） 指南的范围和目的（SCOPE AND PURPOSE) 1.指南的撰写目的有明确说明 2.指南包括的临床问题有详细的描述 3.指南针对的目标人群有明确的说明 利益相关者的参与度（STAKEHOLDER INVOLVEMENT) 4.指南制定小组的成员包括所有相关方面的专家 5.指南考虑了目标患者的意愿和喜好 6.对指南使用者有详细的说明 7.指南发表前已经在目标使用者中进行了预先测试 AGREE评价工具的具体条目（二） 指南开发的严格性（RIGOUR OF DEVELOPMENT) 8.采用严格、系统的方法检索证据 9.证据的纳入标准有清楚的描述 10.形成推荐建议的方法有清楚的描述 11.形成推荐建议时充分考虑了干预措施的获益、风险和不 良反应 12.推荐建议与证据之间存在客观联系 13.指南发表前接受了指定小组以外的专家的同行评议 14.提供了更新指南的程序 AGREE评价工具的具体条目（三） 表述明确和清晰程度（CLARITY AND PRESNTATION) 15.推荐建议专业而不含糊 16.针对不同临床状况提供了不同的治疗选