胰腺神经内分泌肿瘤诊治专家共识..doc

胰腺神经内分泌肿瘤诊治专家共识(转载) 发表者：罗国培?8人已访问?收藏 一．概述 胰腺神经内分泌瘤（pNET）是一类起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，发病率有逐年升高的趋势。SEER-2008资料显示NET的发病率在过去30年（1973~2004）增长近5倍、达5.25/10万，其中pNET的发病率为0.32/10万。基于人群的研究显示恶性pNET发病率占胰腺恶性肿瘤的1%左右，而患病率约占10%。这可能由于发病率的增加、诊断技术的进步、治疗方法的改进和资料收集的有效性所致。发病高峰年龄40~69岁，但＜35岁者也占有一定比率。男女性别比1.33:1。NET在消化道占60%，在消化道恶性肿瘤中NET居结直肠癌后的第2位，pNET患病率是胰腺癌的2倍，占6.4%（SEER）。 pNET分为功能性和非功能性：功能性pNET有胰岛素瘤、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP瘤）、高血糖素瘤，及更罕见的生长抑素瘤、胰多肽瘤（PP瘤）、生长激素释放激素瘤（GHRH瘤）、促肾上腺皮质激素瘤（ACTH瘤）及最近被描述的胆囊收缩素瘤（CCK瘤）。2012年国内（1954-2011 年）相关文献汇总显示，功能性pNET 占89.6%，其中胰岛素瘤最常见（85.4%）、其次是胃泌素瘤。日本报道无功能性pNET占47%。新近NCCN神经内分泌瘤数据库（NCCN Neuroendocrine Outcomes Database）显示22%的pNET有激素分泌症状，其中胰岛素瘤占70%（近90%是良性）、胰高血糖素瘤15%、胃泌素瘤和生长抑素瘤约占10%，其中80-90%有相对高的转移风险。合并MEN1综合征的胰岛细胞肿瘤的典型特征是多发、其中最常见的是胃泌素瘤和胰岛素瘤，且与单发pNET诊治策略不同。 二．病因学 NET的病因不明。多为散发性，部分相关性家族性综合症，如多发性内分泌腺瘤病型（MEN-1）、林岛综合症（Von-Hippel-Lindau,VHL）和多发性神经纤维瘤病（NF-1）均呈聚集性。与NET相关最常见的染色体畸变有17和18号染色体易位（50%~62.5%）及18号染色体部分缺失（43%~88%）。MEN-1是11q13染色体畸变引起常的染色体显性遗传疾病，与多种具有激素分泌的的肿瘤相关，但最常见的是甲状旁腺、脑垂体、胰腺肿瘤。VHL是3p25肿瘤抑制基因突变引起的常染色体显性遗传疾病，VHL是一负向调控因子、其功能缺失导致VEGF水平升高、血管生成增加。NF-1是17q11神经纤维蛋白编码基因突变引起常染色体显性遗传疾病，是ras基因负向调控蛋白。 三．诊断 pNET起病隐匿、早诊困难，多为偶然发现；平均确诊时间5~7年；确诊时50%为晚期，中位生存时间33个月；65%在确诊后5年内死亡。其非特异性症状有出汗、潮红、间歇性腹痛、支气管狭窄、消化道出血、心脏疾病等。 疑是MEN1者需采集个人史和家族史。对无功能pNET，建议多期增强CT或MRI，血清CgA（3类证据）和胰多肽（3类证据）。功能性肿瘤在很小时就有明显的临床症状，但肿瘤定位困难，建议多期增强CT或MRI，SRS和EUS。 （一）实验室检查 嗜鉻粒蛋白是一种糖蛋白，由神经内分泌细胞产生,分为CgA、CgB和CgC三种，其中CgA在体内含量最多。90%的NET CgA高表达，且表达与肿瘤的原发部位无关。CgA在血清和血浆都很稳定且易于检测。检测方法有放免法（RIA）、酶联法（ELISA）等，CgA在60%或更多的功能性或非功能性pNET患者中升高；应强调的是同一患者应采用相同的检测方法。CgA不同检测方法的临床效果见表1。 5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、胰多肽（PP）等在pNET中也表达，但特异性和敏感性均差、致使临床应用受限。 表1：CgA不同检测方法的临床效果 ? SEN(%) SPE(%) PPV(%) NPV(%) RIA(ng/ml 67 96 97 63 IRMA(nmol/l) 93 88 93 88 ELISA(u/l) 85 85 91 76 CgA可用于pNET的诊断、疗效评价、复发转移预测等。CgA水平受肿瘤负荷、生存期、健康相关生活质量等影响。 CgA高于正常值2倍提示NET, CgA还可以用来鉴别分泌激素水平低到无法检测的NET、且与所分泌的激素种类无关。 肿瘤出现转移时CgA升高明显，肝转移时可高达1000倍；肿瘤切除术后CgA水平可提供复发的首要证据，在监测肿瘤进展方面CgA比影像学更敏感；影像学显示肿瘤体积无变化时，CgA可反映肿瘤活性；CgA高和低表达者5年生存率分别为22%和63%，是NET预后的独立预测因子，对转移性pNET，CgA升高2倍或预示生存时间短（HR 2.8、95%CI 1