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慢性心力衰竭课件 邵庆医院 陈云 心力衰竭定义 心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。 心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。 心衰发生发展的基本机制：心肌重构 定义： 心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。 特征： ①伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短； ②心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点； ③心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 心肌重构临床上可见的结果 心肌肌重增加； 心室容量的增加； 心室形状的改变，横径增加呈球状。 心肌损伤与神经体液激活的相互作用 心肌损伤后：1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）↑2、交感神经系统兴奋性↑ 3、多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活； 恶性循环：神经体液长期、慢性激活的后；促进心肌重构；加重心肌损伤和心功能恶化；又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。 治疗心衰的关键： 1、阻断神经内分泌的过度激活； 2、阻断心肌重构。 心衰的治疗目标 改善症状、提高生活质量， 防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率 （更重要）。 心衰发生发展的各阶段和主要防治措施 一.???? 阶段A?(?前心衰阶段)防治： 如积极治疗高血压、降低血压至目标水平 戒烟和限制饮酒； 纠正血脂异常， 有规律的运动， 控制代谢综合征等； 有多重危险因素者可应用ACEI；血管紧张素受体阻滞剂（ARB）也可应用 二、阶段B?（前临床心衰阶段）防治 1、所有阶段 A 的措施。 2、可使用ACEI、BBD、ARB 。 3、冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术。 4、瓣膜狭窄或反流者：可作瓣膜置换或修补术 5、ICD 可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ级心功能、预计存活时间大于一年者 。 6、其他治疗：心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。 7、不需应用地高辛；不用心肌营养药；不使用钙拮抗剂（CCB） 三．阶段C（临床心衰阶段 ）防治 1、包括 NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者； 2、包括所有阶段 A 的措施； 3、并常规应用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂； 4、为改善症状可加用地高辛 ； 5、醛固酮受体拮抗剂、ARB、硝酸酯类等可应用于某些选择性患者； 6、CRT、ICD可选择合适病例应用。 四、阶段D（难治性终末期心衰）防治 1、包括所有阶段 A、B、C 的措施， 2、使用心脏移植、左室辅助装置； 3、静脉滴注正性肌力药以缓解症状； 4、如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析。 5、应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等 。?????????????????? 心衰患者的临床评估 一．临床状况评估： （一）心脏病性质及程度判断： 收缩性心衰的临床表现为： 1、左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%； 2、有基础心脏病的病史、症状及体征； 3、有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等 1．病史及体格检查 可提供各种心脏病的病因线索，如CHD、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。 应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。 询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。 应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。 根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。 2．二维超声心动图及多普勒超声 可用于： ①诊断心包、心肌或瓣膜疾病； ②定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构； 定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左室舒张末期和收缩末期容量（LVEDV，LVESV）。③区别舒张功能不全和收缩功能不全。 ④估测肺动脉压。 ⑤为评价治疗效果提供客观指标。 3．核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和MI，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。 4．X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。 5．心电图：提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。有心律失常时应作24小时动态心电图记录。 6．冠状动脉造影：适用于有心绞痛或MI，需血管重建，或临床怀疑CHD的患者；也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。但不能用来判断存活