学院学生心理健康状况月报表.doc

学院学生心理健康状况月报表 学院名称（盖章）： 填表人： 副书记签字： 填表时间：2010年 9 月14 日 姓名 年 级 主 要 表 现 问题 持续时间 是否影响 正常的 学习生活 处理方式、结果 学习 困难 适应 困难 人际 交往 恋爱 与性 网络 成瘾 情绪问题 其他（请注明） 备注： 本报表每月上报一次（月底），有严重心理危机的请及时与心理教育与咨询中心联系。 此表由学院负责心理健康工作的学工老师填写（打勾或在表格内注明），主管学生工作的副书记审核签名。 此表可复制。 湘潭大学心理教育与咨询中心 学院学生心理健康状况月报表 学院名称（盖章）： 填表人： 填表时间： 年 月 日 姓名 年 级 主 要 表 现 问题 持续时间 是否影响 正常的 学习生活 处理方式、结果 学习 困难 适应 困难 人际 交往 恋爱 与性 网络 成瘾 情绪问题 其他（请注明） 备注： 1．本报表每个单周的星期五上报一次，有严重心理危机的请及时与心理教育与咨询中心联系。 2、此表由负责心理健康工作的学生填写（打勾或在表格内注明），请务必做好保密工作