病历规范书写与管理__培训课件.ppt

病历书写规则补充 安徽文件也称“入院记录” 概念混淆 入院病历的简要形式 由本单位认定的具有执业资格的医师书写 再次入院记录 实习医师写“第?次入院病历” 住院医师写“第?次入院记录” 病历书写规则补充 入院病历（卫生部文件没有规定） 病人入院后最原始也是最详尽的记录 一般由实习医师或试用期住院医师书写并经上级医师修改、签名 一般项目增加：单位、住址、病史陈述者与患者的关系 主诉：促使患者就诊的最主要原因，包括症状（体征）及其持续时间。主诉应简明精炼，一般情况下不宜用诊断名称或检查结果代替。 病历书写规则补充 现病史 起病情况与主要症状出现的时间 主要症状的特点 病情发展与演变过程 伴随症状 记录与鉴别诊断有关的阴性资料 一般情况 其他 《病历书写基本规范》注意点 规定各项病历记录完成时限、书写人： 入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 手术记录由术者于术后24小时内完成　特殊情况下由第一助手书写时， 应有手术者签名； 术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成； 抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记； 出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成； 死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成； 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 详情 请进 《病历书写基本规范》注意点 4.病程记录记录间隔时间 病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 《病历书写基本规范》注意点 5.上级医师查房记录间隔时间 上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 病历书写规则补充 书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后用红墨水笔或印章注明是哪一级医师查房 下级医师应如实记录上级医师 查房情况，尽量避免书写上级医师“同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅签名。 2005-08-23 10：00Am 主治医师查房记录 **************************************** ******************************************* 病历规范书写的内容及要求 按照规范性文件所规定的格式来书写病历 写入内容的要求 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求 链接word文件 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 医疗事故技术鉴定的本质 医疗事故技术鉴定的主要依据 医疗事故鉴定与病历的关系 医疗事故技术鉴定的本质 鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断 法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断 因此，鉴定结论取决于 鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据——即送鉴材料 医疗事故技术鉴定的主要依据 一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事故 医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据 鉴定的实质 鉴定专家对病历资料的主观分析 从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。 医疗事故鉴定与病历的关系 某医院收治骨折病人发生猝死案例 患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待手术的过程中死亡。 鉴定认为医院存在3项过失： 心电图提示T波异常 抢救中多巴胺用法不当 抢救中心脏除颤器用法不当 结论：一级甲等医疗事故，次要责任 医疗事故鉴定与病历的关系 某支气管错构瘤患者手术后成植物人的案例 肿瘤位置特殊，手术难度大 手术记录直接记载了术者操作失误 结论：一级乙等事故，主要责任 医疗事故鉴定与病历的关系 医疗事故鉴定的概念 医疗事故技术鉴定的依据 医患双方陈述 证人证言 其他证据 病历材料 医疗事故鉴定与病历的关系 鉴定会上，经常的情况是，医患双方的陈述及各自提供的证据矛盾重重。 最终，双方妥协以病历为准鉴定 医疗事故技术鉴定，实质上就是病历分析 诉讼中涉及病历的几个具体问题 医疗机构如何实施“举证倒置” 法官判决案件的3种思维模式 举证不能与败诉 医疗机构可能具有的证据 病历的证据价值 医疗机构如何实施“举证倒置” 提供病历和相关医疗材料