经皮肾镜碎石取石术-.ppt

经皮肾镜碎石取石术 经皮肾镜术于1941年首次应用于临床。 80年代引进我国，早期发展较慢，近10年来随着技术的成熟，仪器的先进，发展普及较快。已逐渐成为治疗复杂性肾结石的主要方法。 优点与缺点 优点：损伤小：切口小，出血少，手术效果肯定，术后并发症少，恢复快。 缺点：器械较贵，技术精细，经验要求高，手术时间较长，改开放可能。 适应证 所以需要开放是手术干预的肾结石：鹿角型结石、2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外无效。 输尿管上的L4以上：其他方法治疗失败。 特殊类型的肾结石：小儿、肥胖、合并输尿管狭窄、孤立肾、马蹄肾、移植肾等 禁忌症 全身出血性疾病、重要脏器严重疾病不适宜手术、传染病活动期； 糖尿病、高血压未纠正； 身体严重畸形，体位不能配合PNL，过度肥胖； 肾内或肾周急性感染未控制、或合并肾结核； 肝、脾过度肿大、结肠位于肾后外侧、游走肾、肾下垂等。 术前准备 明确诊断，KUB、IVP、B超、CT等； 了解肾结石形态、大小、位置，肾积水、肾功能等； 了解相邻器官关系，为穿刺做准备。 血常规、尿常规、尿培养、凝血、肝肾功、电解质、血糖等； 常规配血，术前一天肠道准备，备皮、禁食； 健康指导 俯卧位手术者，术前练习俯卧位，以适应手术。 麻醉 全麻 硬外麻 局麻 体位 一般为俯卧位 侧卧 步骤 输尿管插管 肾穿刺 建立手术通道 腔镜下碎石取石 术后处理 术后使用抗生素3~5天，如出血多使用止血药物，一般术后一天恢复排气后，可饮食。 术后3天尽量卧床，复查无残石，可夹造瘘管，并逐步拔除尿管造瘘管。2周内减少活动。 主要并发症 出血 感染 尿外渗 胸腔积液积气 腹腔积液 造瘘管脱落 结石残留 周围器官损伤 出血 最常见最严重的并发症 1、扩张通道不当造成肾实质撕裂 2、穿刺部位欠准确，损伤血管 3、扩张器穿刺太深 4、结石过大，手术时间过长。 术后观察：患者生命体征、心率、面色、肾造瘘及尿管引流液性状、腰部、膀胱区情况； 处理：夹闭造瘘管，绝对卧床、止血、输血、扩休克、放射介入高选择性肾动脉栓塞。 感染 发生率高达9.8%，严重可致败血症、休克。 可能与灌注冲洗液及手术时间长，肾盏压力过高，尤其术前有尿路感染者 局部及全身症状，发热、尿培养阳性 观察：体温、局部情况、神智。 处理：保持引流管通畅，定时挤压引流管，防止血块碎石块堵塞，合理使用抗生素。 尿外渗 多为尿液经过穿刺通道渗至肾周，肾皮质较薄者，通道难以闭合。 观察：局部症状，B超可明确。 处理：可穿刺抽液或置引流管，大量积液时须做肾周引流。 胸腔积液积气 经11肋穿刺肾上盏 观察：胸痛、气促、口唇发绀，胸片可诊断。 处理：中流量吸氧，半卧位、胸腔穿刺抽气抽液、胸腔闭式引流。 腹腔积液 扩张器插入过深、移动幅度过大，灌注液外渗， 观察：腹痛腹胀，腹膜炎表现，B超可见腹腔积液 处理：禁食，半卧位，加强抗炎，积液较多可行腹腔引流。 造瘘管脱落 保持通畅 有效固定 结石残留 二期手术 联合体外 周围器官损伤 相应处理 * *