人身事故案例分析报告(分析责任).pdf

人身事故分析报告（案例分析） 一、*** “11·3”事故简述 ***年11月3 日，******公司在卸灰设备消缺时，承包商违 章作业，发生人身死亡事故，死亡1人。 （一）事故经过 10月29 日，******公司#3粗灰库#1双轴搅拌机故障，办票 消缺，因暂时无法处理，将此票作废。#3粗灰库通过#2双轴搅拌 机排灰。 11月3 日下午，#3粗灰库#2双轴搅拌机发生缺陷，***公司 （******公司卸灰承包商）灰库运行管理人员***通知***公司（灰 系统维护承包商）处理，***公司没有办理工作票进行缺陷处理。 晚饭后，***公司除灰班班长**某某带领检修人员**某某和**某某 继续处理，仍没有补办工作票。因#2双轴搅拌机积灰较多，*** 公司检修人员打开机盖，站在机体内清理积灰。大约至晚上12点 左右，#2双轴搅拌机仍不转动。期间，******公司设备部点检员 **某到现场检查设备缺陷处理情况。 由于#3灰库灰位已**，现场作业人员决定启动#1双轴搅拌机 试卸灰。***通知******公司运行人员恢复#1双轴搅拌机送电，通 知**公司（卸灰分包商）安排卸灰。由于没有说明启动哪台双轴 搅拌机，**公司卸灰值班员**某某误认为仍是启动#2设备，启动 #2双轴搅拌机，将正在内部清理积灰的**某某卷入搅拌机中。点 检员**某立即组织现场检修人员拆卸设备救人，并通知***公司项 1 目经理**某某。 **某某送医救治，但因伤势过重，于11月4 日1时37分死 亡。之后，***公司项目经理**某某与在场人员交待，“这件事情 是***公司员工违章作业造成的人身死亡，请大家不要到处说了， 我们自己会处理”。 11月4 日上午，***公司副总经理**某某到达现场，办理相关 手续，当日17时，办理完医院开具的死亡证明及抢救过程证明， 将遗体运送回亡者家乡******，并妥善处理了相关善后事宜。 在医院办理相关手续时，***公司找到******公司总经理工作 部经理**某某帮忙。**某某了解到亡者是在现场出事的情况后， 向******公司总经理**某某、副总经理**某某进行了汇报。****** 公司领导立即责成安健环部进行调查。调查中，***公司表示本次 事故是其员工违章作业造成的，不愿将事情的影响进一步扩大， 希望自行解决。 ******公司领导考虑，本次事故是***公司、**公司、***公 司几家承包商之间的问题，与******公司没有直接关系。且***公 司已将人员运走，进一步追究可能造成更大的影响，对**公司、 甚至**集团都可能带来不利的影响，因此，未再做进一步追究， 也没有向上级单位报告。 （二）灰库管理责任分工 1、******技术开发有限责任公司 与******公司属于承包商关系。全面负责灰库的卸灰、干灰 外运以及现场卫生保洁管理工作。 2 2、**设备安装总公司 与***公司属于分承包商关系。负责卸灰操作、干灰外运以及 现场卫生保洁工作。 3、***电力科技工程有限公司 与******公司属于承包商关系。负责输煤、除灰设备日常检 修维护工作，同时负责灰库设备的检修维护工作。 二、 “11·3”事故责任分析 （一）事故原因分析依据 按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》（国家标**局1986 年5月31 日颁布）中关于事故直接、间接原因的标**： 3.2.1 属于下列情况者为直接原因。 3.2.1.1 机械、物质或环境的不安全状态； 3.2.1.2 人的不安全行为： 3.2.2 属下列情况者为间接原因。 3.2.2.1 技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设 备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工 和材料使用存在问题； 3.2.2.2 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术 知识； 3.2.2.3 劳动组织不合理； 3.2.2