病历家族史范文详细.docx

病历家族史范文详细

一、基本信息

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：工程师

住址：XX市XX区XX路XX号

二、主诉

患者自述，近两年来反复出现头痛、头晕，伴恶心、呕吐，加重时伴有视力模糊。曾在当地医院就诊，诊断为高血压病，给予降压药物治疗，症状有所缓解，但反复发作。

三、现病史

患者于2年前无明显诱因出现头痛、头晕，呈持续性，伴有恶心、呕吐，无发热、寒战、意识障碍等症状。在当地医院就诊，诊断为高血压病，给予降压药物治疗，症状有所缓解。此后，患者反复出现类似症状，加重时伴有视力模糊。患者自述，近期症状加重，为进一步治疗，来我院就诊。

四、既往史

患者既往体健，无手术、外伤史，无传染病史，无药物、食物过敏史。

五、家族史

患者父亲于50岁时因高血压病突发脑出血去世，母亲于60岁时因冠心病去世。患者兄弟姐妹中，大哥患有高血压病，二哥患有糖尿病。

六、个人史

患者出生于XX市，出生时体重正常。患者自幼生活在城市，生活条件较好。患者有吸烟史，每日吸烟10支，已持续20年。患者有饮酒史，每日饮酒量为50克，已持续15年。

七、体格检查

1.一般情况：神志清楚，精神状态良好，全身皮肤无黄染、瘀斑，毛发分布正常。

2.生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。

3.专科检查：

（1）头部：无畸形，无压痛，无异常搏动，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

（2）颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

（3）胸部：呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

（4）腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。

（5）四肢：无畸形，无水肿，肌力、肌张力正常，感觉正常。

八、辅助检查

1.血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。

2.尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）。

3.肝功能：ALT40U/L，AST35U/L，TBIL19.5μmol/L，DBIL6.8μmol/L。

4.肾功能：BUN5.8mmol/L，Scr90μmol/L。

5.血脂：TC5.8mmol/L，LDL-C3.5mmol/L，HDL-C1.1mmol/L。

6.心电图：窦性心律，心率80次/分，ST-T改变。

7.头部CT：未见明显异常。

九、诊断

1.高血压病Ⅲ级（极高危）

2.脑动脉硬化

十、治疗方案

1.药物治疗：给予患者ACEI类降压药物，每日1次，剂量根据血压调整。

2.生活方式干预：患者戒烟、限酒，控制饮食，增加运动。

3.定期复查：患者每月复查血压、血脂、血糖等指标，每半年复查头部CT。

十一、家族史分析

患者家族中有多位成员患有高血压病、冠心病等疾病，提示患者存在家族遗传倾向。患者应加强自身健康管理，定期复查，积极治疗。

十二、结论

患者张三，45岁，工程师，因反复出现头痛、头晕等症状就诊。经检查，诊断为高血压病Ⅲ级（极高危），脑动脉硬化。患者家族中有多位成员患有高血压病、冠心病等疾病，提示患者存在家族遗传倾向。患者应加强自身健康管理，定期复查，积极治疗。